Ruptura de la bolsa amniótica antes del trabajo del parto: impaciencia y riesgo

El saco y líquido amniótico juegan un papel importante en el trabajo de parto y normalmente permanecen intactos hasta el final del mismo. Sin embargo, alrededor del 10% de las mujeres romperán aguas antes de que empiece el trabajo de parto. La actuación estándar ante esta situación es inducir el parto mediante el uso de prostaglandinas y/u oxitocina sintética para provocar las contracciones. A las mujeres que optan por esperar se les suele decir que el bebé corre un mayor riesgo de infección y se les incita a aceptar antibióticos intravenosos durante el parto. Según mi experiencia, la mayoría de las mujeres aceptan inducir el parto en vez de esperar. Me pregunto cuántas de estas mujeres escogerían un camino diferente si estuvieran completamente informadas a la luz de la evidencia disponible. Es importante señalar que este artículo no trata sobre la ruptura prematura de las membranas (antes de las 37 semanas), situación que no es una variación de la fisiología normal.

La prisa por comenzar el parto y extraer al bebé después de romper aguas es bastante reciente. Cuando me gradué en 2001, el protocolo estándar del hospital (Reino Unido) al llamar una mujer que decía haber roto aguas (y en que todo lo demás estaba bien) era: «Si no te pones de parto en tres días, vuelve a llamarnos». En los años que siguieron, el lapso se redujo de 72 a 48 horas, luego a 24 horas, después a 18 horas, a continuación a 12 horas, hasta llegar a las 0 horas actuales. Podrías suponer que este cambio en el enfoque se justifica por alguna nueva evidencia sobre los peligros de esperar el trabajo de parto, pero no es así.

Este artículo se basa principalmente en un par de revisiones Cochrane porque, supuestamente, los hospitales basan sus políticas y directrices en la evidencia científica. Los obstetras también respetan la evidencia científica, sin duda más incluso que otras áreas de conocimiento que las parteras también emplean (experiencia, intuición, brujería, etc.). He descubierto que una «buena» revisión científica presentada con una sonrisa funciona a las mil maravillas cuando se va en contra de una norma institucional. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las revisiones son tan buenas como lo sean las investigaciones revisadas. La investigación no se lleva a cabo en terreno neutral, y las hipótesis previas y los métodos empleados nos dicen mucho sobre el contexto sociocultural del conocimiento y el objeto de estudio. Por ejemplo, en la mayoría de los ensayos, el grupo «sin tratamiento» es el grupo experimental y el grupo al que se realiza la «intervención de rutina que previamente se introdujo sin evidencia» es el grupo de control.

Para el bebé

Una revisión Cochrane que comparaba la gestión programada (parto inducido) con la expectante (espera) concluyó que la infección neonatal "puede reducirse". Sin embargo, la investigación revisada no fue muy significativa: "Solo tres ensayos tuvieron bajo riesgo general de sesgo y la evidencia que arrojó la revisión fue de calidad muy baja a moderada". De hecho, todos los ensayos en la revisión fueron calificados de "baja calidad", excepto el que demostraba que no había ninguna diferencia en la tasa de mortalidad entre bebés de partos inducidos y bebés de partos expectantes (esta fue la única investigación de "calidad moderada").

Si bien la revisión informa de un ligero aumento (menor del 2%) en la sepsis neonatal "definitiva o probable", debemos desgranar esto un poco. Eliminando la parte «probable» del análisis, ya no se encontraron diferencias significativas. Sería muy interesante saber cuántos de los casos sospechosos (probablemente) de sepsis procedían de profesionales cautelosos que manejaban suposiciones. Por ejemplo, algunos de los síntomas asociados a la sepsis pueden ser causados por otras intervenciones, como la epidural, que aumenta la posibilidad de que la madre y el bebé experimenten fiebre, o como un parto estresante (con oxitocina sintética), que puede provocar hipoglucemia en el recién nacido. La práctica común es asumir que existe infección hasta que no se demuestre lo contrario y actuar en consecuencia. El hecho de que no se encontraran diferencias en las puntuaciones Apgar entre los dos grupos no hace si no aumentar mis sospechas. Es más probable que los bebés que sufren infecciones presenten puntuaciones Apgar bajas y requieran reanimación al nacer.

La revisión continúa indicando que "...se necesitan pruebas sobre los efectos a largo plazo en los niños". Y hay una creciente evidencia sobre los riesgos del proceso de inducción para los bebés que las mujeres deben considerar antes de tomar una decisión.

Para la madre

La revisión Cochrane encontró un ligero aumento (1%) en el riesgo total de infección uterina para las madres que esperaban a ponerse de parto. Hay que tener en cuenta que estos estudios se realizaron en hospitales, que no son el mejor escenario cuando se intenta evitar una infección. Si una infección uterina se detecta temprano, por lo normal puede tratarse con antibióticos eficazmente. Cuando trabajaba como comadrona comunitaria en Reino Unido, solía ver infecciones uterinas en las visitas domiciliarias postnatales, la gran mayoría tras partos con fórceps o ventosas. Sin embargo, si no se detectan los síntomas, la mujer no tiene acceso a antibióticos o la infección es resistente a ellos, una infección uterina puede poner en peligro la vida.

El informe no encontró diferencias en la tasa de cesáreas. Sin embargo, la estadística no diferencia a las madres primerizas de las otras madres. Es frustrante, porque la inducción aumenta la probabilidad de cesárea para las madres primerizas de manera significativa. Las mujeres que han dado a luz con anterioridad no sufren mayor riesgo de cesárea ante una inducción. Cuando se mezclan los dos grupos (como sucede en la mayoría de los estudios) se desvirtúan los resultados para primíparas. Resulta interesante que en solo dos de los estudios revisados se diera una ruptura uterina, situación más probable para mujeres que han parido previamente.

La experiencia: inducción frente a espera

Solo uno de los ensayos de la revisión Cochrane se tomó la molestia de preguntar a las mujeres qué pensaban de su experiencia (no sorprende). Al respecto, las mujeres que habían tenido un parto inducido respondieron más que «no hubo nada que no les gustara en el parto» en un cuestionario tipo test. Existen grandes limitaciones cuando se usan este tipo de cuestionarios para evaluar experiencias, y es necesario hacer un buen estudio cualitativo. Por ejemplo, ¿cómo puede una mujer comparar una experiencia (inducción) con otra experiencia que no ha tenido (parto fisiológico)? De lo que no se sabe, no se sabe. Además, si una mujer cree que está protegiendo a su bebé contra una infección al inducir el parto, su percepción puede verse influida. La revisión Cochrane señala que en ningún estudio se informó sobre las opciones de atención al parto o sobre la depresión postparto.

Solo dos de los estudios revisados (uno de ellos muy antiguo, de 1996) examinaron las opiniones de las mujeres sobre la atención recibida en ambos tipos de parto. Se hizo mediante preguntas a responder en una escala cuantitativa. Los resultados indicaron que las mujeres preferían la inducción. Esto contrasta con la investigación cualitativa que recoge las experiencias que las mujeres tienen sobre la inducción e ilustra el problema que existe con los estudios cuantitativos (se descubre el qué pero no el por qué). Por ejemplo, ¿qué entendieron estas mujeres sobre su situación y sus opciones? Si sentían que su bebé estaba en peligro y que lo más seguro era inducir, lo normal era que prefiriesen esa opción.

¿Antibióticos por si acaso?

Una revisión Cochrane sobre el uso de antibióticos en caso de ruptura de membranas antes de comenzar el trabajo de parto o cerca del mismo concluyó que: "No hay suficiente información en esta revisión para evaluar los posibles efectos secundarios del uso de antibióticos en mujeres y bebés, especialmente, de los posibles daños a largo plazo. Debido a que no sabemos lo suficiente sobre los efectos secundarios y dado que no encontramos una evidencia sólida de los beneficios de los antibióticos, no deben ser utilizados rutinariamente en mujeres embarazadas con las membranas rotas antes del trabajo de parto a término, a menos que la mujer muestre signos de infección.»

La guía del National Institute for Clinical Excellence (Reino Unido) afirma: "Si no hay signos de infección, no se deben administrar antibióticos ni a la mujer ni al bebé, incluso si las membranas llevan rotas más de 24 horas".

Por lo tanto, parece que a las mujeres y a los bebés se les administran altas dosis de antibióticos durante el trabajo de parto sin pruebas suficientes como para apoyar la práctica. Además, estos antibióticos pueden tener efectos secundarios a corto y largo plazo. Cuando era estudiante de matrona una madre me preguntó qué sucedería si su bebé nonato era alérgico a los antibióticos. No tenía ni idea y le pregunté a mi tutor... después de una respuesta larga y compleja me di cuenta de que él tampoco lo sabía. Supongo que la mayoría de los efectos secundarios son más sutiles que la anafilaxia. Los efectos que veo con más frecuencia son la candidiasis oral en el bebé y la candidiasis mamaria coexistente, con los problemas de lactancia materna consecuentes. Sin embargo, son más preocupantes los posibles problemas asociados a la exposición a los antibióticos que pueden darse a largo plazo, muy probablemente debido a la alteración de la microbiota intestinal y a la integridad del sistema inmunológico. Otro problema es el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos debido al uso excesivo de los mismos, lo que puede resultar en infecciones (por ejemplo, uterinas) difíciles de tratar.

Elegir esperar

A las mujeres se les debe dar la información adecuada para que puedan tomar la decisión que consideren conveniente. No estoy segura de que la mayoría de las mujeres estén plenamente informadas, ya que, en lugar de informarlas, se les dice que su bebé está 'en riesgo'. Como sabemos, se puede conseguir que una madre haga cualquier cosa cuando cree que está en juego el bienestar de su bebé. Entonces, ¿qué sucede si una mujer decide esperar a que se desencadene el trabajo de parto?

La mayoría de las mujeres (79%) se pondrán de parto en algún momento dentro de las siguientes 12 horas tras romper aguas y el 95% lo harán antes de que pasen 24 horas (Middleton y colaboradores, 2017). Ashlee, cuyo parto asistí recientemente, me ha dado permiso para compartir aquí su experiencia. Arden, la hija de Ashlee, nos enseñó a su familia y a las comadronas a tener paciencia y confianza. Tuvimos que esperar 63 horas desde que se rompió la bolsa para darle la bienvenida al mundo. Después de un parto de 2 horas y 20 minutos, nació suavemente en el agua hasta llegar a los brazos de su madre. Me preguntó lo diferente que habría sido su nacimiento si Ashlee hubiera escogido seguir el protocolo hospitalario. En su lugar, sopesó la información por sí misma y decidió quedarse en casa, entre las bacterias de su propia familia, y dejar que su hija decidiera cuándo estaba lista para nacer.

Sugerencias para la espera:

• Ver la situación de forma positiva. Tendremos tiempo para prepararnos para el parto y la llegada del bebé. La mujer puede aprovechar el tiempo para relajarse, dormir y que la cuiden.
• La vagina se limpia por si sola. Se reduce la posibilidad de infección al no intervenir en la vagina, es decir, sin tactos vaginales. Si un tacto es absolutamente necesario, se deben usar guantes estériles.
• A algunas mujeres les gusta potenciar su sistema inmunológico con suplementos nutricionales (por ejemplo, vitamina C, equinácea, ajo).
• Mantén la autoconsciencia, comunícate con tu bebé e informa a tu comadrona o cuidador sobre cualquier cambio que notes, por ejemplo, sensación de malestar, temperatura alta, cambios de color o de olor en el líquido amniótico, cualquier reducción en los movimientos del bebé, etc.
• He observado que la acupuntura y la terapia de Bowen favorecen las contracciones. Sin embargo, si el cuello uterino no está listo, las contracciones desaparecerán. Si el cuello uterino está listo, puede ser suficiente para iniciar el parto. La estimulación del pezón activa la producción de oxitocina (y la estimulación del clítoris también).
• Lo más importante es confiar en el proceso. El bebé va a nacer.
• Una vez que el bebé ha nacido, procurar que esté piel con piel con su madre para reducir las posibilidades de infección, al permitir que el bebé sea colonizado por las bacterias de su madre (esto se aplica a todos los nacimientos).
• Después del nacimiento, presta atención a los signos de infección. Madre: fiebre, pulsaciones elevadas, sensación de malestar, secreción vaginal maloliente, dolor uterino. Bebé: fiebre, respiración ruidosa, cambio de color (palidez), apatía.

En resumen

La evidencia científica respecto a la inducción después de la rotura de membranas es pobre. Dar antibióticos en el trabajo de parto "por si acaso" no se apoya en la evidencia actual, y puede causar problemas para el bebé y la madre. Las mujeres necesitan información veraz sobre la que basar su decisión de inducir o no en esta situación. Las mujeres que opten por esperar a que el parto se desencadene deben ser apoyadas.