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Cuidados durante la tercera fase del parto

Publicado el martes, 26 de febrero de 2013. Autor: Rosa Sorribas

5.1 ANTECEDENTES
Esta es la fase del parto en la que se produce la separación y la expulsión de la placenta. Para la madre el principal riesgo es el de hemorragia durante o después la separación de la placenta, y la retención de la misma. La hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna. La gran mayoría de estos casos se producen en países en desarrollo (Kwast 1991). La incidencia de la hemorragia posparto y de retención de la placenta se incrementa si existen factores que predispongan a ello, como polihidramnios, un embarazo múltiple, un parto complicado estimulado con oxitocina, un parto estacionado o un parto instrumental (Gilbert et al 1987). También ocurren con más frecuencia si estas complicaciones están presentes en la historia obstétrica de la mujer (Doran et al 1955, Hall et al 1987). Por esto y hasta cierto punto, se puede determinar durante el embarazo y el parto qué mujeres tendrán un riesgo más elevado de desarrollar complicaciones en el alumbramiento. Pero incluso en embarazos de bajo riesgo con una primera y segunda fases normales, pueden acontecer las citadas complicaciones. La forma en que se maneje el alumbramiento puede influenciar en la incidencia de estas complicaciones y en la cantidad de pérdida sanguínea. Se han propuesto diversas medidas para intentar prevenir estas complicaciones, que pasamos a discutir.

5.2 USO PROFILÁCTICO DE OXITÓCICOS
Los oxitócicos pueden ser administrados en diversos momentos del alumbramiento. Lo más frecuente es administrarlos intramuscularmente inmediatamente después del nacimiento del hombro anterior, o después del nacimiento del niño. Los fármacos más utilizados son la oxitocina y los derivados del cornezuelo, como la ergometrina, o una combinación de ambos, como la sintometrina (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton et al 1961, Howard et al 1964, Hacker y Biggs 1979, Rooney et al 1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al 1988, Bergley 1990). Tanto, la oxitocina como los derivados del cornezuelo, disminuyen la pérdida sanguínea posparto, pero el efecto del cornezuelo parece ser menor que el de la oxitocina. Los efectos sobre una posible retención de placenta no están claros todavía, aunque existen algunos datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos incrementa el riesgo de retención placentaria.

Entre las complicaciones de los oxitócicos se encuentran náuseas, vómitos, dolor de cabeza e hipertensión posparto. Estas complicaciones ocurren más frecuentemente con el uso de los derivados del cornezuelo. La morbilidad materna se ha visto incrementada aún más con el uso de oxitócicos, especialmente con la ergometrina: paro cardíaco y hemorragia intracerebral, infarto de miocardio, eclampsia posparto y edema pulmonar. Debido a que estos episodios son extraños, los ensayos realizados al azar no pueden proporcionar información útil acerca de hasta qué grado esto puede ser atribuido a los oxitócicos. La evidencia disponible sugiere que la oxitocina es más recomendable que los derivados del cornezuelo. Además en los países tropicales, la oxitocina es más estable que la ergometrina o metilergometrina (Hogerzeil et al 1992, 1994).

Debido a que en muchos países en desarrollo la administración de comprimidos orales resulta fácil y que los comprimidos son más estables que las inyecciones bajo condiciones tropicales, se llevó a cabo un estudio realizado al azar para investigar la influencia de los comprimidos orales de ergometrina administrados tras el nacimiento. El resultado fue decepcionante: comparado con un placebo, la medicación tuvo un mínimo efecto demostrable en la pérdida sanguínea después del nacimiento (Degroot et al 1996).

5.3. TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN
La tracción controlada del cordón conlleva una tracción del cordón, combinada con una contrapresión hacia arriba del cuerpo uterino por una mano ubicada inmediatamente por encima de la sínfisis del pubis. En dos ensayos este procedimiento fue comparado con otros mucho menos activos (Bonham 1963, Kemp 1971). En los grupos de tracción controlada se demostraron expulsiones más cortas con una pérdida media sanguínea menor, pero las pruebas no ofrecen suficientes datos como para garantizar conclusiones definitivas sobre la incidencia de la hemorragia posparto y la expulsión manual de la placenta. En uno de los ensayos se demostró que la tracción controlada producía menores molestias en la mujer. Sin embargo, en un 3% el cordón se rompió durante la tracción. Una extraña pero seria complicación asociada con la tracción controlada del cordón es la inversión uterina. Aunque la complicación puede estar asociada con una aplicación errónea del método, la aparición de ésta sigue siendo un motivo de preocupación. Los estudios mencionados anteriormente recogen algunos datos sobre mujeres en posición supina. La impresión de las matronas que asisten a partos con la mujer en posición vertical es que el alumbramiento de la placenta es más corto y su separación más fácil, aunque la pérdida sanguínea es mayor que en la posición supina. Sin embargo, a parte de la pérdida sanguínea, estos aspectos nos han sido investigados en ensayos al azar. Presumiblemente, la tracción controlada del cordón, tal como se describe en los manuales, se realizaría con más dificultad en la posición vertical.

5.4. MANEJO ACTIVO FRENTE A MANEJO EXPECTANTE DE LA TERCERA FASE DEL PARTO
Los efectos combinados de los oxitócicos y la tracción controlada del cordón son frecuentemente resumidos con el término manejo activo del alumbramiento, en contraposición al manejo expectante o fisiológico. A veces, se incluye también el pinzamiento temprano del cordón, especialmente porque en la tracción controlada es obligatorio el pinzamiento temprano. En la literatura, el manejo activo del alumbramiento se compara favorablemente con el manejo expectante, principalmente porque la hemorragia posparto ocurre con menor frecuencia y los niveles de hemoglobina posparto son mayores (Prendiville et al 1988, Harding et al 1989, Begley 1990, Thigalathan et al 1993). Los resultados con respecto a la frecuencia de transfusiones sanguíneas y alumbramientos manuales de la placenta no fueron idénticos en dos ensayos diferentes realizados en Bristol y Dublín (Prendiville et al 1988, Begley 1990). En ambos ensayos, el manejo activo condujo a una mayor sensación de nausea, vómitos e hipertensión, probablemente producidos por el uso de ergometrina.

La hemorragia posparto es definida por la OMS como una pérdida sanguínea mayor de 500 ml (OMS 1990). El diagnóstico se hace mediante una estimación clínica de la pérdida sanguínea. La estimación de la cantidad de sangre a menudo es infravalorada. Aparentemente, la definición está influenciada por el hecho de que, en buena parte del mundo, 500 ml de pérdida sanguínea (o incluso menos) es una amenaza real para la vida de muchas mujeres, principalmente debido a la alta prevalencia de anemia severa. Si midiésemos meticulosamente la pérdida sanguínea media en un parto vaginal, veríamos que es aproximadamente de 500 ml, y alrededor del 5% de las mujeres dando a luz vaginalmente pierden más de 1.000 ml de sangre (Pritchard et al 1962, Newton 1966, De Leeuw et al 1968, Letsky 1991). En el estudio de Bristol (Prendiville et al 1988), el 18% de las mujeres incluidas en el manejo fisiológico del alumbramiento tuvieron una pérdida sanguínea mayor de 500 ml, y únicamente un 3% perdieron más de un litro.

En una población sana (como es el caso de la mayoría de los países desarrollados) una pérdida sanguínea posparto de hasta 1000 ml puede ser considerada como fisiológica y no necesita otro tratamiento que oxitócicos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo se han de aplicar otras reglas. Los 500 ml definidos por la OMS deben ser considerados como una línea de alerta; la línea de acción se alcanza entonces cuando las funciones vitales de la mujer empiezan a estar en peligro. En mujeres sanas esto sólo ocurre generalmente con pérdidas sanguíneas mayores de 1.000 ml. Esta distinción es crucial de cara a minimizar el uso de una transfusión sanguínea innecesaria y sus riesgos asociados, incluyendo infección por el VIH.

No es posible establecer conclusiones definitivas acerca del valor del manejo activo del alumbramiento en poblaciones de bajo riesgo. El término "manejo activo" se usa para una combinación de intervenciones varias con efectos diferentes y secundarios. Todos los estudios de manejo activo frente a expectante fueron realizados en centros hospitalarios donde el manejo activo era la práctica normal. La aparición de complicaciones raras pero serias (complicaciones cardiacas, eclampsia, inversión uterina, etc.) no puede ser estudiada en ensayos al azar, pero resultan sin embargo de gran importancia cuando se recomienda el manejo activo para la mayoría de la población. Existen serias dudas acerca del uso profiláctico de la ergometrina o de combinados de oxitocina y ergometrina, y también acerca de la tracción controlada del cordón como un procedimiento de rutina.

En conclusión la administración de oxitocina inmediatamente después de salir el hombro anterior o después del nacimiento del niño parece ser ventajoso, especialmente en mujeres con riesgo incrementado de hemorragia posparto o en mujeres con anemia severa. Existen dudas acerca de la combinación con la tracción controlada del cordón y su aplicación rutinaria a mujeres sanas de bajo riesgo. La recomendación de esta práctica supondría que las ventajas de este tipo de manejo igualan e incluso superan sus riesgos, incluyendo los inhabituales pero serios riesgos potenciales que pudieran manifestarse en el futuro. En nuestra opinión, es demasiado pronto para recomendar esta forma de manejo activo del alumbramiento en todos los partos normales de bajo riesgo, aunque se deben tomar en consideración las anteriores recomendaciones realizadas por la OMS (1990, 1994c). Si por diferentes razones se utiliza el tratamiento activo, quedan sin resolver muchas cuestiones, especialmente las referentes al momento óptimo para las inyecciones profilácticas de oxitocina.

5.5 MOMENTO DE PINZAR EL CORDÓN
El cordón umbilical se puede pinzar inmediatamente después del nacimiento o un poco más tarde, y esto puede tener consecuencias tanto en la madre como en el recién nacido (Prendiville y Elbourne 1989). Los efectos maternos han sido analizados en diversos estudios (Dunn et al 1966, Botha 1968, Nelson et al 1980). No se encontraron diferencias significativas respecto al momento en que se pinzó el cordón y la aparición de hemorragia posparto o de transfusiones feto-maternas. Los efectos sobre el recién nacido se han estudiado mediante ensayos observacionales y al azar. Existen estudios acerca del momento del pinzamiento del cordón en el neonato (Buckels y Usher 1965, Spears et al 1966, Yao et al 1971, Nelson et al 1980). Si después del nacimiento se coloca al niño al nivel de la vulva o por debajo por un espacio de tiempo superior a tres minutos antes de pinzar el cordón, se produce un intercambio de aproximadamente 80 ml de sangre de la placenta al feto (Yao et al 1971, 1974, Dunn 1985). Los eritrocitos de este volumen sanguíneo serán rápidamente destruidos por hemólisis, lo cual proveerá cerca de 50 mg de hierro a las reservas del neonato y reducirá la frecuencia de anemia ferropénica durante la infancia (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996). Teóricamente esta transfusión sanguínea de la placenta al niño podría causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidad, así como hiperbilirrubinemia. Todos estos efectos han sido analizados en diversos estudios (Prendiville y Elbourne 1989). Niños a los que se les practicó un pinzamiento temprano del cordón tienen valores más bajos de hemoglobina y hematocrito. Con respecto a problemas de tipo respiratorio, no se demostraron diferencias significativas entre los dos grupos. Los niveles de bilirrubina neonatales fueron menores después del pinzamiento temprano, pero no se demostraron diferencias significativas respecto al otro grupo y no existieron tampoco diferencias respecto a la morbilidad neonatal.

El pinzamiento tardío (o incluso el no pinzamiento) es la forma fisiológica de tratar el cordón, mientras que el pinzamiento temprano es una intervención que necesita de una buena justificación. La transfusión de sangre de la placenta al niño, si se realiza el pinzamiento tardío, es un proceso fisiológico, y los efectos adversos son improbables, al menos en casos normales. Después de un embarazo o parto complicado, por ejemplo tras una inmunización de Rh o en un parto prematuro, un pinzamiento tardío puede producir complicaciones, pero en un caso normal debería existir una buena razón para interferir con el proceso natural.

Si se realiza tracción controlada del cordón después de la administración de oxitocina, como es norma en muchos departamentos de obstetricia, es obligatorio realizar un pinzamiento temprano del cordón. Sin embargo, cuando a alguien se le ha educado acerca del pinzamiento tardío del cordón, por ejemplo, después de que hayan cesado las pulsaciones de éste, generalmente después de 3 a 4 minutos, no se han descrito efectos adversos al respecto. Es más, estudios recientes están a favor de un pinzamiento tardío, debido a que puede prevenir anemias ferropénicas en la infancia, lo cual resulta de vital importancia en países en desarrollo (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996). Aunque en la actualidad no hay suficientes evidencias que permitan decidir sobre el pinzamiento tardío o temprano, está claro que este tema merece mayor atención.

5.6 CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIÉN NACIDO
Después del nacimiento ha de prestarse gran atención al recién nacido. Esta atención es parte integral del cuidado del parto, y la OMS reafirma la importancia de adoptar unos cuidados comunes a la madre y a su hijo (WHO 1994c). Los cuidados inmediatos incluyen el asegurarse de que la vía aérea se encuentra libre, tomar medidas para asegurarse de la buena temperatura corporal del recién nacido, pinzar y cortar el cordón, y poner al niño sobre el pecho de la madre tan pronto como sea posible. Cada uno de estos aspectos ha sido objeto de una considerable investigación y debate, pero es el Grupo de Trabajo del Cuidado Esencial del Recién Nacido de la OMS (1996) el que destaca en su actual informe los más relevantes:

  • Inmediatamente después de su nacimiento, el niño ha de ser secado con ropas o toallas calientes, a la vez que se coloca sobre el abdomen materno o en sus brazos. Se examina el estado del niño, a la vez que se asegura que las vías aéreas estén libres. Es importante mantener la temperatura corporal del recién nacido; niños nacidos en habitaciones con bajas temperaturas pueden experimentar descensos marcados de la temperatura corporal y consiguientemente problemas de tipo metabólico. Los descensos de la temperatura corporal del recién nacido pueden evitarse asegurando un contacto directo piel con piel entre éste y la madre.
  • El contacto temprano piel con piel entre la madre y el recién nacido es importante por otras muchas razones. Psicológicamente estimula a la madre y al niño a conocerse el uno al otro. Tras el nacimiento los niños se colonizan con bacterias. Resulta ventajoso que el recién nacido se colonice con las bacterias cutáneas maternas y no por las bacterias de las matronas o asistentes hospitalarios. Todas estas ventajas son difíciles de probar, pero aun así son aceptadas. Hay que animar al amamantamiento temprano, a ser posible en la primera hora posparto (OMS / UNICEF 1989). Se ha de investigar la influencia de la estimulación sobre el pezón por el niño y sus efectos sobre las contracciones uterinas y la pérdida sanguínea posparto. Se ha realizado un estudio al azar (Bullough et al 1989), pero sólo sobre asistentes tradicionales al parto. No se ha podido establecer una influencia entre la succión temprana y la pérdida sanguínea, aunque sería preciso un estudio con asistentes profesionales.
  • El corte del cordón se ha de realizar con instrumentos estériles o desechables. Esto es de vital importancia a la hora de prevenir infecciones.

5.7 CUIDADOS DE LA MADRE INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA
La placenta se ha de examinar cuidadosamente para detectar anormalidades (infartos, hematomas, inserción anómala del cordón umbilical), pero ante todo para asegurarse de que está completa. Si existe alguna sospecha de que no está completa, habrá que realizar una exploración uterina. Si, por el contrario, las membranas no están completas, dicha exploración uterina no es necesaria. En algunos países se realiza una exploración rutinaria de la cavidad uterina después de cada parto, conocida como revisión uterina. No existe ni la más mínima evidencia de que dicha política sea de alguna utilidad; al contrario, puede producir infecciones o traumatismos mecánicos e incluso shock. Lo mismo se puede decir de las duchas uterinas después del parto. La madre ha de ser observada meticulosamente durante la primera hora posparto. Las observaciones más importantes incluyen la cantidad de pérdida sanguínea y la altura del fondo uterino: si el útero se contrae insuficientemente, se puede acumular sangre en la cavidad uterina. Si la pérdida sanguínea es anormal y el útero apenas se contrae, un fuerte masaje abdominal del útero puede ser beneficioso. Hay que cerciorarse de que la contracción uterina no está siendo inhibida por una vejiga llena. Pérdidas sanguíneas anormales, de más de 500 ml, deben ser tratadas con oxitócicos: ergometrina u oxitocina, intramuscularmente. La condición materna es también importante; la tensión arterial, el pulso, la temperatura y el bienestar general deben ser evaluados.


Sobre Rosa Sorribas
Rosa Sorribas es consultora de lactancia certificada internacional (IBCL), doula y fundadora de Crianza Natural. Ha impartido cursos y conferencias sobre temas de lactancia, crianza y porteo.

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