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Cuidados durante la segunda fase del parto

Publicado el martes, 26 de febrero de 2013. Autor: Rosa Sorribas

4.1. REVISIÓN DE LA FISIOLOGÍA
Durante la segunda fase del parto, la oxigenación del feto se ve gradualmente reducida, ya que está siendo expulsado de la cavidad uterina y esto produce una retracción del útero y disminución de la circulación placentaria. Más aún, las contracciones fuertes y el pujo activo de la mujer pueden reducir más la circulación uteroplacentaria. El descenso de la oxigenación se acompaña de acidosis. Existen, sin embargo, amplias variaciones sobre la seriedad y el grado de estos procesos, por lo que la matrona debe monitorizar cuidadosamente el estado del feto.

4.2 EL COMIENZO DE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO
El comienzo de esta fase viene determinado por los siguientes síntomas:

  • La mujer siente necesidad de pujar, debido a que el saco amniótico o la cabeza sobresale a través del cérvix dilatado y presiona sobre el recto.
  • A menudo, las membranas se rompen espontáneamente.
  • Generalmente se produce una dilatación total del cuello del útero, pero en ocasiones la mujer siente el deseo de pujar en una fase anterior de la dilatación. Si queda un reborde del cuello, lo apartará la cabeza.

De lo dicho anteriormente se deduce que a veces el comienzo de la segunda fase no se determina con exactitud. La mujer puede sentir la necesidad de pujar antes de la dilatación completa o, por el contrario, puede haber dilatado por completo sin sentir necesidad de pujar. Aunque se diagnostique la dilatación completa por un tacto vaginal, no es posible saber con exactitud cuando se ha producido.

En algunos hospitales, cuando comienza la segunda fase, es práctica habitual trasladar a la mujer desde su habitación al paritorio. Éste está equipado con grandes lámparas, instrumentos y una cama que permite colocar a la mujer en posición de litotomía. Aunque esta disposición de la mujer es la más adecuada para la matrona u obstetra si se va a realizar un parto instrumental, cualquier traslado innecesario resulta incómodo para la mujer. Tanto el parto como el alumbramiento pueden ser atendidos en la misma habitación, sin que exista la necesidad de trasladar a la mujer.

4.3 EL COMIENZO DE LOS PUJOS DURANTE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO
A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del parto animando a la mujer a pujar, una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero la aproximación fisiológica establece que se debería esperar a que la mujer sienta ganas de pujar. En ocasiones, la mujer no siente la necesidad de pujar, incluso habiendo dilatado por completo, y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta fase comience espontáneamente. No existen estudios acerca del efecto del comienzo temprano o tardío de la fase activa, pero si los hay con el uso de analgesia epidural. Cuando ésta se utiliza, el reflejo de pujar se inhibe por lo que se puede esperar a pujar hasta que el vértex esté bien visible en el introito. Este procedimiento ha sido comparado con el comienzo del pujo una vez se ha diagnosticado la dilatación completa (McQueen et al 1977, Maresh et al 1983, Buxton et al 1988). El retraso en el inicio del pujo no mostró ningún efecto adverso en el resultado fetal o neonatal. Por el contrario en el grupo que comenzó la fase activa antes, se observó una incidencia más elevada de partos instrumentales con fórceps. Aunque estos resultados fueron obtenidos de mujeres que habían recibido analgesia epidural, concuerdan con la experiencia clínica de algunas matronas, que retrasan el comienzo de la fase activa hasta que la mujer siente ganas de pujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa.

Se suele considerar que antes o en el momento del inicio la segunda fase del parto es conveniente vaciar la vejiga por cateterización. Este procedimiento es un innecesario y puede desencadenar infecciones del tracto urinario. En la segunda fase del parto, cuando la cabeza fetal está firmemente encajada en la pelvis, la cateterización puede ser muy difícil e incluso traumática. Resulta más conveniente hacer que la mujer orine espontáneamente durante la fase de dilatación, lo cual debería ser suficiente en un parto normal.

4.4 EL PROCESO DEL PUJO DURANTE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO
En muchos paritorios se anima a la mujer a pujar de una manera continua y sostenida (Valsalva) durante la segunda fase del parto. Otra alternativa consiste en dejar a la mujer que puje libremente cuando ella lo necesite. Estas dos prácticas han sido evaluadas en diversos estudios (Barnett et al 1982, Parnell et al 1986; Thomson 1993). Se ha visto que pujar espontáneamente supone realizar de 3 a 5 pujos cortos (de 4 a 6 segundos) con cada contracción, mientras que el pujo sostenido dura de 10 a 30 segundos durante el cual se contiene la respiración. Esta segunda opción demostró un acortamiento de la segunda fase del parto, pero puede producir alteraciones de tipo respiratorio en el latido cardíaco. Si la mujer se encuentra tumbada de espaldas, este hecho puede asociarse a una compresión de la aorta y una disminución del flujo sanguíneo uterino. Los estudios demostraron un descenso del pH medio de la arteria umbilical en el segundo grupo, así como índices de Apgar inferiores. La evidencia disponible es limitada, pero se puede afirmar que aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente este período, su práctica no ofrece ninguna ventaja, ya que parece comprometer el intercambio de gas maternofetal. Los pujos espontáneos más cortos parecen ser mejores (Sleep et al 1989).

En muchos países es común la práctica de aplicar presión en el fondo uterino durante la segunda fase del parto con el fin de acelerarla. A veces se realiza justo antes de dar a luz y otras desde el comienzo de esta fase. Esta práctica, a parte de acarrear molestias maternas, puede ser dañina para el útero, el periné y el propio feto, aunque no existen estudios al respecto. La impresión general es que se usa con demasiada frecuencia, no estando demostrada su efectividad.

4.5 DURACIÓN DE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO
En 1930, De Snoo determinó la duración de la segunda fase del parto en 628 primíparas, con el feto en posición cefálica. Esta fue de una hora y cuarto con una mediana de una hora. Estos valores estaban influenciados por la presencia de algunos períodos muy largos (10 - 14 horas). Desde entonces la duración media ha sido determinada por la finalización artificial del parto después de un período máximo permitido por la matrona. En primíparas actualmente la duración media se cifra en aproximadamente en 45 minutos. La asociación entre una segunda fase prolongada con la hipoxia fetal y acidosis fue un incentivo para acortar la segunda fase del parto incluso ante la ausencia de problemas maternos o fetales. Esta política ha sido examinada en distintos estudios (Wood et al 1973, Katz et al 1982, Yancey et al 1991). La finalización artificial del parto después de una segunda fase sin complicaciones condujo a unos valores de pH en la arteria umbilical significativamente mayores, sin que exista ninguna otra evidencia de que esta política tenga algún efecto beneficioso para el niño. El trauma materno y ocasionalmente fetal resultante del incremento de interferencia quirúrgica que esta política conlleva puede difícilmente ser justificado. Si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa, no existe ninguna razón para limitar de manera estricta la duración máxima de la segunda fase del parto a, por ejemplo, una hora.

Se han publicado diversos estudios de seguimiento sobre la condición neonatal después de una segunda fase de diferentes duraciones. En el estudio de Wormerveer (Van Alten et al 1989, Knuist et al 1989), una cohorte de 148 neonatos fue examinada usando la determinación de pH en arteria umbilical y el índice neurológico de Prechtl en la segunda semana de vida. La segunda fase del parto variaba desde menos de una hora de duración (66% de mujeres nulíparas) hasta 159 minutos. No se encontró correlación alguna entre la duración de la segunda fase y la condición neonatal. Un estudio reciente ha sido publicado sobre 6.759 niños nacidos de mujeres primíparas con un peso superior a 2.500 g. La segunda fase del parto duró más de 3 horas en el 11% de los casos. No se encontró relación alguna entre la duración e índices de Apgar bajos a los cinco minutos, crisis neonatales o necesidad de ingreso en una unidad neonatal (Menticoglou et al 1995).

En conclusión, las decisiones sobre acortar la segunda fase del parto deben basarse en la vigilancia de la condición materna y fetal, y en la evolución del parto. Si existen signos de sufrimiento fetal o la parte presentada no desciende por la pelvis, entonces existe una buena razón para terminar el parto. Pero si la condición de la madre es satisfactoria, el feto está en buenas condiciones y existe una evidencia de descenso de la cabeza fetal, no hay razón para la intervención. Sin embargo, después de una segunda fase del parto de más de dos horas en nulíparas y más de una hora en multíparas, las opciones de un parto espontáneo decrecen y la terminación de éste debería ser contemplada.

En todo el mundo, en países desarrollados y en desarrollo, el número de partos instrumentales se ha incrementado notablemente durante las últimas décadas. Las causas no se conocen exactamente, pero a parte de la anteriormente citada rígida adherencia a la duración estipulada de la segunda fase del parto, la incidencia de partos instrumentales puede estar influenciada por el miedo a la mala práctica, por conveniencia y por motivos financieros. Investigaciones entre obstetras y residentes en Holanda demostraron que la tendencia a un mayor intervencionismo se contrarrestaba con la presencia de matronas en el hospital (Pel et al 1995). Aparentemente, la asistencia a un parto de profesionales que no están cualificados para intervenir, pero que actúan de cara a preservar la normalidad, evita intervenciones innecesarias. La epidemia mundial del parto intervencionista necesita más atención, porque muchas intervenciones innecesarias pueden dañar a la mujer y a los niños.

4.6. POSTURA MATERNA DURANTE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO
Diversos estudios (Stewart et al 1983, Liddell y Fisher 1985, Chen et al 1987, Johnstone et al 1987, Gardosi et al 1989, Stewart y Spiby 1989, Crowley et al 1991, Allahbadia y Vaidya 1992, Bhardwaj et al 1995) sugieren que una posición vertical o lateral durante la segunda fase del parto ofrece muchas ventajas sobre la posición dorsal. La posición vertical produce menos incomodidades y dificultades al pujar, menos dolor de parto, menos trauma perineal y vaginal, y menos infecciones. En uno de los ensayos se observó una duración menor de la segunda fase del parto adoptando la posición vertical. En lo referente a la condición del niño, en algunos estudios se observaron un menor número de índices de Apgars inferiores a 7 en la posición vertical.

Una posición vertical, con o sin el uso de una silla para dar a luz, puede producir más desgarros labiales, y los resultados sugieren un incremento de desgarros de tercer grado aunque el número de mujeres estudiado es muy pequeño. A su vez, se ha encontrado un mayor incremento de hemorragias posparto en las mujeres que adoptaron la posición vertical. La causa todavía no se ha determinado; probablemente, en esta posición la medición de la pérdida sanguínea es más exacta, pero la diferencia podría ser debida también al incremento de presión sobre las venas pélvicas y vulvares (Lidell y Fisher 1985, Gardosi et al 1989, Crowly et al 1991). En un estudio, la hemoglobina fue más baja en el cuarto día posparto, aunque la diferencia no fue significativa. La posición de la madre durante la segunda fase del parto afecta a la condición del feto como lo hace también en la fase de dilatación. Los ensayos han demostrado una frecuencia menor de alteraciones del latido cardiaco fetal en las posiciones verticales, así como un pH de arteria umbilical superior. Algunos estudios preguntaron a la mujer sobre qué posición preferían, y demostraron gran entusiasmo por las posturas verticales, ya que les producía menos dolor. La posición de litotomía fue descrita como la más incómoda y dolorosa, además de que les restringía su movimiento. Mujeres que habían dado a luz en esta posición, preferirían adoptar la posición vertical en el futuro (Stewart y Spiby 1989, Waldenström y Gotvall 1991).

Muchos de los efectos positivos de la posición vertical dependen de la capacidad de la matrona y de su experiencia con cualquier otra posición además de la supina. Un cierto conocimiento de las ventajas de atender a una mujer en varias posiciones puede significar un cambio importante en el parto.

En conclusión, tanto para la fase de dilatación como para el expulsivo, la mujer puede adoptar la posición que ella prefiera, evitando preferiblemente estar largos períodos en posición supina. Se les debe animar a experimentar la posición en que ellas se sientan como más cómodas y apoyar su elección. Es necesario enseñar al personal asistente de los partos a atender partos en posiciones diferentes de la supina para que ello no sea un factor inhibidor en la elección de la posición.

4.7. CUIDADOS DEL PERINÉ
El daño en el periné es uno de los traumas más frecuentes experimentados por las mujeres en el parto, incluso en el considerado parto normal. Existen varias técnicas y prácticas encaminadas a reducir este daño o reducirlo a unas proporciones aceptables.

4.7.1 PROTECCIÓN DEL PERINÉ DURANTE EL NACIMIENTO
Muchos libros de texto describen métodos sobre cómo proteger el periné durante el nacimiento de la cabeza fetal: los dedos de una mano (generalmente la derecha) protegen el periné, mientras con la otra mano se presiona sobre la cabeza fetal con el fin de controlar la velocidad de salida de ésta, intentando con ello reducir el daño sobre los tejidos perineales. Con esta maniobra se pueden prevenir desgarros sobre el periné, pero a su vez resulta probable que la presión ejercida sobre la cabeza fetal impida el movimiento de extensión de ésta y la desvíe del arco púbico hacia el periné, incrementando así las posibilidades de daño perineal. Al no existir ningún tipo de estudios referentes a esta estrategia ni a la opuesta, es decir, no tocar el periné ni la cabeza durante esta fase del parto, es imposible determinar que estrategia es mejor. La práctica de proteger el periné con las manos es más fácilmente aplicable si la mujer se encuentra en posición supina. Si está en posición vertical, el asistente puede proteger el periné a ciegas, o simplemente seguir la estrategia de "no tocarlo".

Otra técnica encaminada a proteger el periné consiste en masajearlo durante la segunda fase del parto, con el ánimo de dilatar los tejidos. Esta técnica nunca ha sido convenientemente evaluada, pero existen dudas acerca de las ventajas de la aplicación de masajes continuados a tejidos que se encuentran altamente vascularizados y edematosos.

Otras técnicas, también exentas de evidencia suficientes, se refieren a los diversos métodos de liberar los hombros y el abdomen del feto después del nacimiento de la cabeza. No está claro si estas son siempre necesarias y ni si son apropiadas. La Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal en Oxford está actualmente haciendo un estudio acerca de los Cuidados del periné en el parto: Manos encima o fuera. El así llamado Estudio HOOP proporcionará datos fiables acerca de los efectos de las diversas técnicas de parir la cabeza y los hombros sobre el periné (McCandlish 1996).

4.7.2 DESGARROS PERINEALES Y EPISIOTOMÍA
Los desgarros perineales ocurren con frecuencia, especialmente en primíparas. Los desgarros de primer grado muchas veces no necesitan ser reparados; los de segundo grado generalmente pueden ser fácilmente suturados bajo anestesia local y cicatrizan sin mayores complicaciones. Los desgarros de tercer grado pueden tener complicaciones más serias y deberían, siempre que fuera posible, ser reparados por un obstetra en un hospital equipado de cara a prevenir incontinencia y/o fístulas fecales.

Las episiotomías se realizan frecuentemente, pero su incidencia varía. En los Estados Unidos, se practican a un 50 a 90% de las primíparas, siendo esta técnica el procedimiento quirúrgico más empleado en este país (Thacker y Banta 1983, Cunningham et al 1989). En muchos centros existen protocolos de "seguridad", como el referente a que toda primípara necesita de una episiotomía. Las matronas holandesas tienen una frecuencia de episiotomías del 24,5 %, el 23,3 % de las cuales son mediolaterales y un 1,2 % de línea media (Pel et Heres 1995). Las episiotomías de línea media son más fácilmente suturables y presentan la ventaja de dejar menos tejido cicatricial, mientras que las mediolaterales evitan con más efectividad el recto y el esfínter anal. Son buenos motivos para practicar una episiotomía durante un parto normal los signos de sufrimiento fetal, un progreso insuficiente del parto o la amenaza de un desgarro de tercer grado (incluyendo desgarros de tercer grado en partos anteriores).

Estas tres indicaciones son válidas, aunque la predicción de un desgarro de tercer grado es muy difícil. La incidencia de estos es de un 0,4 % y el diagnóstico de una amenaza de desgarro de tercer grado sólo debería hacerse ocasionalmente.

En la literatura especializada se mencionan diversas razones, aparte de las anteriormente citadas, para el uso liberal de la episiotomía. Éstas incluyen argumentos como que substituyen una laceración por una incisión quirúrgica limpia, que es más fácil de reparar y cicatriza mejor que un desgarro (Cunningham et al 1989); que el uso de la episiotomía previene un trauma perineal serio; que las episiotomías previenen traumas en la cabeza fetal; o que las episiotomías previenen traumatismos en los músculos del suelo pélvico, y así evitan la aparición de incontinencia urinaria.

Las evidencias que soportan estas supuestas ventajas del uso libre de la episiotomía han sido investigadas en diversos estudios (Sleep et al 1984, Harrison et al 1984, House et al 1986). Los datos de ellos obtenidos no muestran evidencias que apoyen esta política. El uso liberal de la episiotomía se asocia con índices mayores de daño perineal y un menor número de mujeres con el periné intacto. El grupo de mujeres en los que se practicó el uso liberal de episiotomías experimentó un considerable aumento del daño perineal a los 10 días y a los tres meses del parto. No existe evidencia alguna de que la episiotomía ejerza ningún efecto protector sobre la condición fetal. En un estudio de seguimiento a mujeres que habían recibido una episiotomía, tres años después del parto, no se demostró ninguna influencia de ésta sobre la incontinencia urinaria. En un estudio observacional de 56.471 partos atendidos por matronas, se encontró una incidencia de desgarros de tercer grado en mujeres que no habían recibido episiotomía del 0,4%, la misma que con una episiotomia mediolateral. La incidencia con episiotomías de línea media fue del 1,2% (Pel and Heres 1995).

La matrona que realiza episiotomías debe ser capaz de suturarlas correctamente igual que los desgarros. La episiotomía se debe hacer y reparar con anestesia local, y con las máximas precauciones de cara a la prevención del contagio del sida y la hepatitis.

En conclusión, no existe ninguna evidencia plausible de que el uso indiscriminado de la episiotomía tenga efectos beneficiosos, pero sí la hay en lo referente a que ésta pueda producir daños. Durante un parto normal puede aparecer la indicación para su realización, pero se aconseja el uso restringido. El porcentaje de episiotomías del 10%, en el estudio inglés (Sleep et al 1984), sin daño para la madre o el niño, sería un buen objetivo que habría que perseguir.


Sobre Rosa Sorribas
Rosa Sorribas es consultora de lactancia certificada internacional (IBCL), doula y fundadora de Crianza Natural. Ha impartido cursos y conferencias sobre temas de lactancia, crianza y porteo.

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