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Aspectos generales de los cuidados durante el parto

Publicado el miércoles, 20 de agosto de 2003. Autor: Rosa Sorribas

2.1 EVALUACIÓN DEL BIENESTAR MATERNO DURANTE EL PARTO
Una vez la mujer se pone de parto, ésta contacta con su matrona o acude a un centro sanitario solicitando ayuda. La responsabilidad de la matrona o de la persona encargada del cuidado de la gestante se ha explicado anteriormente y la importancia del apoyo durante el parto se explica más adelante. Una vez el parto comienza, es vital una buena comunicación entre la mujer y su matrona, incluso si no se han conocido previamente.

Durante el parto y el nacimiento, el bienestar materno tanto físico como emocional debe evaluarse regularmente. Esto implica tomar la temperatura, pulso y tensión arterial, vigilar la ingesta de líquidos y diuresis, y evaluar el dolor y la necesidad de apoyo. El seguimiento ha de mantenerse durante todo el proceso del parto y nacimiento.

La evaluación del bienestar materno, a su vez, incluye prestar atención a su privacidad, respetando su elección de acompañantes y evitando la presencia de personas no necesarias en el paritorio.

2.2 PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Una vez la mujer ha ingresado en el hospital, la preparación para el parto incluye varios procedimientos "rutinarios", como la medición de la temperatura corporal, el pulso y tensión arterial, y un enema, seguido del rasurado total o parcial del vello púbico.

Los tres primeros procedimientos, medición de la temperatura, pulso y tensión arterial, pueden tener implicaciones en el desenlace del parto y, por esto, es posible que influyan en la forma en que se maneja de parto. Estos procedimientos rutinarios no pueden ser excluidos, aunque deben explicarse a la gestante y su acompañante. La medición de la temperatura cada 4 horas, de acuerdo con la OMS, es importante, porque un incremento de ésta puede significar un primer indicio de una posible infección. Si fuera el caso, iniciar un temprano tratamiento, especialmente en caso de un parto prolongado con bolsa rota, permitiría evitar una sepsis. Otras veces puede ser una señal de deshidratación. Tomar la tensión arterial siguiendo estos mismo intervalos permite también evaluar bienestar materno. Un aumento súbito de la tensión arterial puede indicar la necesidad de acelerar el parto o de remitir a la gestante a otro nivel de cuidados más especializado.

Los enemas se siguen usando con mucha frecuencia, porque se supone que estimulan las contracciones uterinas y porque un intestino vacío permite descender a la cabeza fetal. A su vez se cree que reducen la contaminación y riesgo de infección materna y del feto. Sin embargo, resultan incómodos y conllevan un cierto riesgo de dañar el intestino. Pese a todo esto, algunas mujeres siguen solicitando enemas. Dos estudios (Romney y Gordon 1981, Drayton y Rees 1984) realizados al azar demostraron que usando enemas la posibilidad de manchado con heces es la misma durante la fase de dilatación, pero se ve reducida en la segunda fase del parto. Sin enema el manchado es escaso y más fácil de limpiar que el inducido por el enema. No se detectaron efectos en la duración del parto, ni en el índice de infecciones neonatales ni del periné.

Se presume que el rasurado del vello púbico (Johnston y Sidall 1922, Kantor et al 1965) reduce infecciones y facilita la sutura pero no hay evidencia que lo corrobore. La mujer experimenta molestias cuando el vello vuelve a crecer y el riesgo de infección no se reduce. El uso rutinario podría incluso aumentar el riesgo de infección por el virus del sida y de la hepatitis, ya sea a la mujer o a la matrona.

En conclusión, la toma de la temperatura, pulso y tensión arterial son, más que intervenciones, observaciones y forman parte de la evaluación del parto. Resultan básicas en el cuidado del parto, ya que pueden ser determinantes de un cambio en el manejo de un determinado parto. Los dos últimos procedimientos, enemas y rasurado púbico, se vienen considerando innecesarios desde hace tiempo y no se deberían hacer a no ser que lo solicite la mujer. No existe documentación sobre los procedimientos rutinarios mencionados en el caso del parto en casa. Tampoco existen pruebas de que en casa la necesidad de ellos sea distinta a la de un hospital.

2.3 NUTRICIÓN
Los puntos de vista acerca de la nutrición durante el parto difieren enormemente entre una parte del mundo y otra. En los países desarrollados, el miedo a una aspiración de contenidos gástricos durante una anestesia general (síndrome de Mendelson) continúa justificando la norma del ayuno durante el parto. Para la mayoría de mujeres el ayuno prolongado durante el parto no supone ningún problema, pero muchas de ellas necesitan desesperadamente ingerir líquidos. En muchos países en desarrollo, y debido a creencias de tipo cultural, se les prohíbe cualquier ingesta de líquidos o sólidos durante el parto.

El miedo a que la ingesta de líquidos o sólidos durante el parto ponga a la mujer en riesgo de una aspiración del contenido gástrico durante una anestesia general es real y serio. Sin embargo, mantener una restricción de ingesta de comida o líquidos, no garantiza que el estómago vaya a estar vacío (Crawford 1956, Taylor y Pryse-Davies 1966, Roberts y Shirley 1976, Tettambel 1983, Mckay y Mahan 1988). Diversos experimentos encaminados a reducir los contenidos estomacales o la acidez, ya sea por medios farmacológicos o reduciendo la ingesta, no han sido capaces de establecer un efecto positivo en el 100% de los casos con cualquiera de los métodos. El margen de los valores de pH encontrados fue amplio y, por ello, los expertos dictaminaron que la administración rutinaria de antiácidos durante el parto no puede asegurar la prevención del síndrome de Mendelson, así como tampoco el volumen de contenidos gástricos.

El riesgo de aspiración está asociado con el riesgo de la anestesia general. Como no existe una garantía contra el síndrome de Mendelson, lo correcto de cara al parto sería una evaluación del riesgo de requerir una anestesia general. Una vez establecido, el parto natural puede llevarse adelante sin administración de antiácidos.

Un parto requiere una cantidad enorme de energía. Como la duración del parto y nacimiento no pueden ser previstos, las fuentes energéticas deben estar garantizadas de cara a lograr el bienestar materno y fetal. Una restricción severa de fluidos puede conducir a una deshidratación y cetosis. Este problema, comúnmente se trata con una infusión intravenosa de glucosa y fluidos. Los efectos maternos de esta terapia han sido evaluados en numerosos estudios (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). El aumento de los niveles de glucosa media parece venir acompañados de un aumento de los niveles de insulina materna. A su vez se acompañan de un incremento de los niveles de glucemia fetal lo cual puede conllevar un descenso del pH sanguíneo de la arteria umbilical. Si una parturienta recibe más de 25 gramos de glucosa intravenosa durante el parto, esto puede producir un hiperinsulinismo fetal, lo cual puede conducir a una hipoglucemia fetal y niveles sanguíneos elevados de lactato. El uso excesivo de soluciones intravenosas sin sal puede conducir a una hiponatremia, tanto en la madre como en el feto.

Las complicaciones anteriormente mencionadas, especialmente la deshidratación y cetosis, pueden prevenirse dando fluidos orales durante el parto y dietas ligeras. Las infusiones intravenosas rutinarias interfieren con el proceso natural y restringen los movimientos de la mujer. Incluso la colocación de una cánula intravenosa profiláctica induce a intervenciones innecesarias.

En la situación de un parto domiciliario, no se da ningún tratamiento específico, no se prescriben antiácidos y no hay restricción ni de fluidos ni de sólidos. Muchas veces a la mujer se le avisa que la ingesta de líquidos o sólidos puede producir náuseas, pero como ellas están en su casa no se realiza control alguno acerca de lo que comen o beben. Cuando la mujer decide comer algo, habitualmente toma algo ligero y fácilmente digerible. Se puede afirmar con seguridad que para el parto normal, de bajo riesgo, no existe necesidad de restringir la ingesta. Sin embargo se precisa un análisis que determine si los efectos de intervenir en la nutrición materna durante el parto no son peores que los riesgos de un síndrome de Mendelson. Y todavía quedan muchas cuestiones por responder, como si hay algún estudio hecho acerca de partos con el estómago lleno, o si existe alguna diferencia entre beber un poco o nada, o si existen datos sobre los efectos de la restricción de alimentos y bebidas durante el parto en los países en vías de desarrollo, donde no hay medios para restituir la pérdida de energía en un parto largo.

En conclusión, la nutrición es un asunto de gran importancia y a su vez de gran variabilidad. La manera más apropiada de abarcar el asunto parece ser no interfiriendo con los deseos de la mujer respecto a la comida o bebida, porque en el parto normal debe existir una razón de peso para interferir con el proceso natural.

2.4 LUGAR DEL PARTO
¿Tiene el lugar del parto un impacto significativo en la progresión de éste y en el nacimiento? Esta pregunta ha sido estudiada con amplitud en las últimas dos décadas (Campbell y McFarlane 1994). Cuando en muchos países desarrollados el parto pasó de ser un proceso natural a un procedimiento controlado, el lugar para dar a luz cambió del hogar al hospital. Al mismo tiempo mucho del denominado toque humano fue relegado. El dolor fue aliviado farmacológicamente y a las mujeres se les dejaba solas por un gran período de tiempo, controlándolas a distancia. Este era el polo opuesto a aquellas partes del planeta en que no más del 20% de las mujeres tienen acceso a algún tipo de instalaciones para dar a luz. Para ellas, el parto domiciliario no constituye una opción; es virtualmente inevitable, debido a razones de tipo económicas, culturales o geográficas (Mbizvo et al 1993, Onwudiego 1993, Smith 1993). La llamada a un regreso al proceso natural en muchas partes del mundo civilizado hizo que se abrieran los paritorios a los padres y a otros miembros de la familia, pero la ubicación siguió siendo la misma: el hospital. Algunos hospitales han realizado un esfuerzo al instalar habitaciones que recuerdan un ambiente hogareño, lo que se ha traducido en un incremento de la satisfacción de las mujeres, una reducción en la tasa de trauma perineal y un descenso en el deseo por su parte de buscar nuevas ubicaciones para dar a luz en futuros embarazos. Pero estudios realizados al azar no demostraron ningún cambio respecto a la demanda de epidurales, partos instrumentales o cesáreas (Klein et al 1984, Chapman et al 1986). Estos esfuerzos se centraban más en el sentido de ofrecer un ambiente atractivo, pero sin un cambio fundamental en el manejo del parto, lo cual no resultó suficiente para mejorar la calidad ni el desenlace obstétrico final.

Otros estudios demostraron que una primípara de bajo riesgo obstétrico, dando a luz en un hospital universitario, en un parto de 6 horas, podría llegar a ser visitada por al menos 16 personas diferentes, y aún así estaría sola gran parte de ese tiempo (Hodnett y Osborn 1989). La rutina, la presencia de extraños y el hecho de ser dejada sola durante el parto y/o nacimiento causan estrés, y éste puede interferir con el proceso del parto, prolongándolo y desencadenando lo que se ha venido denominando la cascada del intervencionismo.

El parto domiciliario es una práctica que está desigualmente distribuida a lo largo del mundo. Desde 1930, con la institucionalización del nacimiento, la opción del parto domiciliario en la mayoría de los países desarrollados desapareció. El sistema de atención obstétrica en Holanda, donde todavía más del 30% de las mujeres dan a luz en casa, es excepcional en el resto de países industrializados (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990). Por otra parte, en muchos países en desarrollo, las grandes distancias entre las mujeres y las instalaciones sanitarias restringen las opciones y hacen del parto domiciliario su única opción.

Aunque la evaluación de los riesgos puede ser perfectamente llevada a cabo por matronas expertas, su consejo acerca del lugar de nacimiento, basado en dicha evaluación, no siempre se admite. En estos países, muchos factores mantienen a las mujeres alejadas de los centros hospitalarios de alto nivel, entre los que se incluyen el coste de un parto en el hospital, prácticas desconocidas, actitudes inadecuadas del personal, restricciones a la atención de los familiares en el parto y la frecuente necesidad de obtener permiso de otros miembros de la familia (generalmente masculinos) antes de solicitar asistencia institucional (Brieger et al 1994, Paolisso y Leslie 1995). Generalmente, las mujeres de alto y muy alto riesgo no se sienten enfermas ni muestran signos de enfermedad, así que dan a luz en casa asistidas por un miembro de la familia, por alguien cercano o por un TBA (Kwast 1995).

Sin embargo, para que un parto domiciliario sea atendido correctamente sólo son necesarias unas mínimas preparaciones. La matrona ha de asegurarse de que haya agua limpia y que la habitación tenga una temperatura óptima. Se ha de lavar las manos concienzudamente. La ropa y toallas calientes han de estar preparadas para arropar al recién nacido y mantenerlo caliente. Debe existir a su vez un kit de parto, como recomienda la OMS para crear un campo lo más limpio posible de cara al nacimiento y a los cuidados del cordón umbilical. Así mismo, debe contemplarse un medio de transporte en caso de que la mujer deba ser trasladada a un centro de referencia. En términos prácticos, esto conlleva la participación de la comunidad y el obtener los fondos necesarios para solicitar un trasporte de emergencia en áreas en que esto es un problema.

En algunos países desarrollados, se han construido paritorios dentro y fuera de los hospitales en que las mujeres de bajo riesgo puedan dar a luz en un ambiente hogareño, atendidas generalmente por matronas. La gran mayoría de estos centros no utiliza la monitorización fetal electrónica ni la estimulación del parto, y se hace un uso mínimo de analgésicos. Un amplio informe sobre la atención en centros de partos en EE.UU., describe la atención en centros alternativos dentro y fuera de los hospitales (Rooks et al 1989). Experimentos con este tipo de centros en Gran Bretaña, Suecia y Australia demostraron que la satisfacción de las mujeres que habían recibido estos cuidados era muy superior a la del sistema clásico. El número de intervenciones fue considerablemente menor, especialmente la analgesia, las inducciones y el uso de oxitócicos. El desenlace obstétrico final no difirió mucho de un cuidado especializado, aunque en algunos estudios se demostró que la mortalidad perinatal fue ligeramente superior (Flint et al 1989, MacVivar et al 1993, Waldeström y Nilsson 1993, Hundley et al 1994, RowlWy et al 1995, Waldeström et al 1996).

En algunos países desarrollados, la insatisfacción creada por el tipo de seguimiento especializado hizo que algunas mujeres y matronas empezaran la práctica de partos domiciliarios como oposición al sistema oficial de seguimiento del parto. Los datos estadísticos acerca de este tipo de modalidad de parto son escasos. En partos domiciliarios planificados el número de mujeres remitidas a los hospitales y el número de intervenciones fue bajo. La mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal fueron así mismo bajas (Bastian y Lancaster 1992).

Holanda es un país industrializado con un sistema oficial de partos domiciliarios. La incidencia de éstos difiere enormemente de una región a otra. Un estudio acerca de la mortalidad perinatal demostró que no existía correlación entre hospitalización regional en el momento del nacimiento y la mortalidad perinatal regional (Treffers y Laan 1986). Un estudio realizado en la provincia de Gelderland, comparó el "resultado obstétrico" de partos domiciliarios y partos hospitalarios. Los resultados sugirieron que para una primípara de bajo riesgo un parto domiciliario era tan seguro como uno hospitalario. Para multíparas de bajo riesgo el resultado de un parto domiciliario era significativamente mejor que uno hospitalario (Wiegers et al 1996). No existe ninguna evidencia de que este sistema de manejo de las gestantes mejore con la medicalización del parto (Buitendijk 1993).

En Nepal, la propuesta de descentralización de la asistencia materna se ha adaptado a las necesidades de zonas urbanas en un país en vías de desarrollo, donde la capacidad de un hospital para ofrecer los servicios especializados de obstetricia que necesitan las mujeres con complicaciones en el parto, estaba siendo desbordado por el número total de mujeres con embarazos de bajo riesgo, una situación común en muchos países. El desarrollo de una unidad de nacimientos de "baja tecnología" junto al hospital principal, no sólo aligera la presión sobre la unidad de especialistas, sino que facilita mucho poder proporcionar una atención adecuada a las mujeres en parto normal. En Lusaka, Zambia, tuvo lugar un proyecto similar a gran escala, donde un hospital clínico universitario, que servía como centro especialista para todo el país, llegó a desbordarse por el gran número de mujeres embarazadas de bajo riesgo. La ampliación de la capacidad de los centros periféricos y la apertura de nuevos centros para partos de bajo riesgo, redujo el número de nacimientos en el hospital de unos 22.000 a unos 12.000, al tiempo que aumentó el número total de nacimientos en la docena de clínicas satélites de unos 2.000 en 1982 a 15.298 en 1988. La asistencia de mujeres de alto riesgo en el hospital mejoró con la disminución del número de mujeres de bajo riesgo, mientras que en las unidades periféricas se disponía de tiempo para garantizar que las mujeres de bajo riesgo recibieran la atención y el cuidado que requerían (Nasah y Tyndall 1994).

Entonces, ¿dónde debería dar a luz una gestante? Se puede afirmar que una mujer debería dar a luz en el lugar en que ella se encuentre segura, y en el nivel de asistencia inferior capaz de asegurar un manejo correcto del parto (FIGO 1982). Para una mujer de bajo riesgo esto puede ser en casa, en una maternidad pequeña o quizás en una maternidad de un gran hospital. Sin embargo, debe ser un sitio donde toda la atención y cuidados se centren en sus necesidades y su seguridad, tan cerca como sea posible de su casa y su cultura. Si el parto va a ser domiciliario, deben existir planes de antemano para remitir a la mujer a un hospital si esto fuese necesario, y la mujer debe tener conocimiento de ello.

2.5 APOYO EN EL PARTO
Informes y experimentos realizados al azar acerca del apoyo ofrecido durante el parto por una persona, doula, matrona o enfermera, demostraron que un apoyo continuado y físico supone grandes beneficios, como partos más cortos, un uso menor de medicación y analgesia epidural, un menor número de niños con tests de Apgar inferiores a 7 y menos partos instrumentales (Klaus et al 1986, Hodnett y Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991).

Este informe identifica a una doula como una mujer que tiene una formación básica acerca del parto y que está familiarizada con una gran variedad de métodos de atención hacia las personas. Ofrece apoyo emocional mediante elogios, tranquilidad, medidas encaminadas a mejorar la comodidad de la mujer, contacto físico con masajes en la espalda de la mujer y tomando sus manos, explicaciones acerca de lo que está aconteciendo en el parto y una constante presencia amistosa y amable. Aunque estas tareas también pueden ser realizadas por la matrona o enfermera, muy a menudo éstas necesitan llevar a cabo procedimientos tanto médicos como técnicos que pueden hacerles distraer de su atención a la madre. Sin embargo, todo el apoyo ofrecido por estas mujeres reduce significativamente la ansiedad y el sentimiento de haber tenido un parto complicado, 24 horas después de haber dado a luz. A su vez, tiene efectos positivos en el número de madres que seguirán dando pecho tras 6 semanas del parto.

La mujer de parto debe estar acompañada por las personas con las cuales ella se encuentre cómoda: su marido, su mejor amiga, la matrona o la doula. En algunos países desarrollados, también se puede incluir aquí un TBA. En general, serán personas a las que se ha conocido durante el embarazo. Las matronas profesionales deben estar familiarizadas con las tareas de apoyo y médicas y deben realizarlas con competencia y sensibilidad. Una de estas tareas consiste en ofrecer a la mujer toda la información que ella desee y necesite. La privacidad de la mujer en el lugar donde vaya a dar a luz debe ser respetada en todo momento. Una gestante necesita su propia habitación para dar a luz y el número de personas presentes debe estar limitado al mínimo necesario.

Sin embargo, en la práctica cotidiana las condiciones difieren considerablemente de la situación ideal descrita anteriormente. En los países desarrollados las mujeres, a menudo, se sienten aisladas en las salas de dilatación de los grandes hospitales, rodeadas de equipos técnicos y sin apenas ningún tipo de apoyo emocional. En los países en desarrollo algunos grandes hospitales están tan saturados con partos de bajo riesgo que el apoyo personal y la privacidad resultan prácticamente imposibles. Los partos domiciliarios en estos países son muchas veces atendidos por personas inexpertas. Bajo estas circunstancias, el apoyo a la mujer gestante es deficiente e incluso inexistente, con un número considerable de gestantes dando a luz sin ningún tipo de atención.

Las consecuencias de las afirmaciones anteriores en cuanto al lugar del parto y el suministro de apoyo están lejos de alcanzarse, ya que implican que el personal sanitario que atiende el parto deba trabajar a escala mucho menor. La atención especializada para el parto debe ofrecerse preferentemente en o cerca del lugar donde vive la mujer, antes que trasladar a todas las mujeres a una gran unidad de obstetricia. Las grandes unidades que atienden 50 ó 60 partos al día, necesitarían reestructurar sus servicios para poder atender las necesidades específicas de las mujeres. Los sanitarios tendrían que reorganizar sus programas de trabajo a fin de satisfacer las necesidades de las mujeres de una continua atención y apoyo. Esto también tiene implicaciones de coste y por eso llega a ser una cuestión política. Tanto los países en vías de desarrollo como los desarrollados necesitan ocuparse en resolver estas cuestiones según sus propios criterios. En conclusión, lo único que necesita el parto natural, asumiendo que es de bajo riesgo, es una continua supervisión por parte de una experta matrona que sepa detectar la aparición de cualquier tipo de complicación. No es necesaria intervención alguna a excepción del apoyo y los cuidados. Se pueden proporcionar unas directrices generales en cuanto a qué es lo que hay que establecer para proteger y apoyar el parto normal. No obstante, todo país que desee invertir en estos servicios necesita adaptar estas directrices a su propia situación específica y a las necesidades de las mujeres, así como garantizar que las bases están establecidas para poder atender adecuadamente a las mujeres de bajo, medio y alto riesgo y a las que tienen complicaciones.

2.6 DOLOR DURANTE EL PARTO
Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, pero la respuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdo con experiencias clínicas, un parto anormal, prolongado o complicado por una distocia, inducido o acelerado por oxitócicos, o resuelto mediante un parto instrumental, parece ser más doloroso que un parto natural. De todas formas incluso un parto completamente normal también resulta doloroso.

2.6.1 MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR
Una tarea muy importante de la matrona es la de ayudar a la gestante a hacer frente al dolor. Esto puede lograrse con analgésicos, pero aún más fundamental e importante es el método no farmacológico, iniciado durante el período antenatal ofreciendo repetida información a la gestante y a su compañero, y si es necesario a su familia. Un buen apoyo durante el embarazo y el parto, por parte de la matrona y los acompañantes, puede reducir la necesidad de usar analgésicos y así mejorar la experiencia del nacimiento (véase 2.5).

Aparte del apoyo durante el parto (el factor más importante) existen otros métodos de alivio del dolor. El primero es ofrecer a la mujer la posibilidad de adoptar la postura que ella prefiera, en o fuera de la cama. Esto significa que no tiene porque estar necesariamente en la cama, y menos en posición supina, y que puede gozar de la libertad de ponerse de pie, sentarse o andar, sin interferencia por parte de las matronas, especialmente en la fase de dilatación (véase 3.2).

Existen diversos métodos no invasivos ni farmacológicos de alivio del dolor que pueden ser utilizados durante el parto. Muchas mujeres sienten alivio del dolor tomando una ducha o un baño. También parecen ser efectivos los masajes dados por el acompañante. Lo mismo ocurre con los métodos que ayudan a la mujer a hacer frente al dolor mediante técnicas para concentrar la atención, como técnicas de respiración, relajación y preparación oral, alejando la atención del dolor. Estos métodos se usan frecuentemente en combinación con otras estrategias, incluyendo prácticas psicosomáticas como hipnosis, música y retroalimentación biológica. Las mujeres encuentran útiles estas prácticas, son inofensivas y pueden ser recomendadas.

Los métodos específicos no farmacológicos de alivio del dolor en gestantes incluyen prácticas que activan los receptores sensoriales periféricos. Entre éstas se encuentra la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). El carácter de auto-administración de esta técnica ha contribuido a su éxito entre muchas mujeres, pero su disponibilidad está limitada a zonas del mundo de altos recursos, y su eficacia no ha sido demostrada en pruebas aleatorias (Erkolla et al 1980, Nesheim 1981, Budsen et al 1982, Harrison et al 1986, Hughes et al 1986, Thomas et al 1988). Otras técnicas son el uso de calor y frío de superficie, la acupuntura, la inmersión en el agua, el uso de hierbas y la aromaterapia con fragancias, aunque la efectividad de estos métodos no ha sido todavía establecida por ningún estudio. Estas prácticas deberían pasar por un proceso de revisión y crítica, de la misma manera que el realizado para la analgesia farmacológica. Lo mismo se puede decir del método semi-farmacológico de inyecciones intradérmicas de agua estéril en cuatro lugares de la zona más baja de la espalda (Enkin et al 1995).

En conclusión, todas las culturas tienen su propio método de asistir y preparar a la mujer gestante; algunas explican sus procedimientos de un modo mágico y otras intentan ofrecer una explicación más lógica del sistema que emplean. Un rasgo característico de muchos de estos métodos es la gran atención que ponen en la mujer gestante y el parto; quizás sea por esto por lo que muchas mujeres encuentran estos métodos cómodos y útiles. Los informes de que las mujeres los encuentran cómodos son únicamente observacionales, pero aún así la gran mayoría de ellos son inofensivos, y si la gestante experimenta alivio de su dolor con ellos, éstos están más que justificados.

2.6.2. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR
En los países desarrollados, el alivio farmacológico del dolor ha ido ganando muchos adeptos. El efecto de las diferentes técnicas ha sido investigado en varios estudios clínicos; el beneficio del alivio del dolor está claro, pero los posibles efectos en la madre y el feto han recibido menos atención.

Agentes sistémicos
Un grupo muy numeroso de fármacos se ha usado y se sigue usando para aliviar el dolor: alcaloides opiáceos, de los cuales el más popular es la petidina, seguido por los derivados de la fenotiacina (prometacina), benzodiacepinas (diazepam) y otros. En algunos países la inhalación de agentes anestésicos ha descendido en los últimos años (ha sido sustituida por la anestesia epidural); el agente más comúnmente usado ha sido el óxido nitroso mezclado con 50% de oxígeno. Todos estos agentes pueden proporcionar un gran alivio del dolor pero a costa de efectos secundarios no deseados (Dickersin 1989). Los efectos secundarios maternos de la petidina son hipotensión ortostática, náuseas, vómitos y mareos. Todos los fármacos sistémicos empleados para alivio del dolor atraviesan la placenta y todos, a excepción del óxido nitroso, producen depresión respiratoria fetal y conductas neonatales anormales, incluyendo el rechazo a mamar. El diazepam puede producir depresión respiratoria neonatal, hipotonía, letargia e hipotermia (Dalen et al 1969, Catchlove y Kafer 1971, Flowers et al 1969, McCarthy et al 1973, Mcallister 1980).

Analgesia epidural
De las diferentes técnicas de analgesia local (epidural, caudal, paracervical, espinal), la anestesia epidural es la más usada durante el parto. Sus efectos han sido investigados por diferentes estudios, que compararan los efectos de la epidural con otras técnicas de alivio del dolor (Robinson et al 1980, Philipsen y Jensen 1989, 1990, Swanstrom y Bratteby 1981, Thorp et al 1993). Proporciona un mejor y más duradero control del dolor que los agentes sistémicos. El uso de la anestesia epidural en obstetricia necesita de unos requerimientos importantes: el parto debe acontecer en un hospital bien equipado, el anestesista debe estar disponible constantemente y la mujer necesita de una supervisión continua.

Con la epidural hay una tendencia a que el período de dilatación se alargue ligeramente y que sea más frecuente el uso de oxitocina. Varios estudios han demostrado que el número de partos instrumentales aumentaba, especialmente si el efecto analgésico se mantenía durante la segunda fase del parto, ya que suprime el reflejo del pujo. Un reciente estudio americano demostró un incremento en el número de cesáreas cuando se usó la epidural, en particular cuando se había administrado antes de los 5 cm de dilatación (Thorp et al 1993). No existen estudios acerca de los efectos de la epidural sobre la madre y el feto a largo plazo. Tampoco hay estudios que comparen la anestesia epidural con los métodos no farmacológicos o sin alivio del dolor, ya que todas las comparaciones son entre diferentes métodos de aplicación de la epidural o de alivio farmacológico del dolor. El principal efecto medido en las pruebas fue el grado de alivio del dolor, pero en ningún estudio sobre analgesia epidural se midió la satisfacción materna con relación al parto. Un estudio observacional sugirió que no existía relación directa entre alivio del dolor y satisfacción (Morgan et al 1982). En un estudio en un centro de asistencia al parto de Suecia, se vio que el uso de analgesia epidural u otros métodos farmacológicos para el alivio del dolor era significativamente menor en ese grupo de mujeres comparado con centros estándar; no obstante, la actitud hacia el dolor del parto que tenían las mujeres dos meses después de dar a luz no difería entre ambos grupos. Aparentemente muchas mujeres afrontan el dolor del parto con actitud positiva, como una muestra de coraje, lo cual demuestra el carácter totalmente diferente del dolor de parto frente al dolor producido por enfermedad (Waldenström and Nilsson 1994). Una encuesta reciente a madres primerizas mostró que el apoyo ofrecido por las matronas durante el parto ejercía un aspecto muy positivo sobre la experiencia final del parto, mientras que el alivio del dolor no parecía tener ninguna implicación en las respuestas (Waldenstrom et al 1996).

No hay duda de que la anestesia epidural es muy útil en un parto complicado. Sin embargo si ésta es aplicada a mujeres de bajo riesgo, habrá que preguntarse si al parto se le podrá seguir considerando "normal". Naturalmente, la respuesta dependerá de lo que entendamos por normalidad, pero la analgesia epidural es uno de los más claros ejemplos de medicalización de un parto normal, haciendo de un evento fisiológico un procedimiento médico. La aceptación de esta transformación está claramente determinada por factores culturales. Por ejemplo, en EEUU y Gran Bretaña un número muy elevado de mujeres de bajo riesgo dan a luz con epidural, mientras que en la gran mayoría de los países en desarrollo muchos partos son domiciliarios sin ningún tipo de analgesia. No sólo hay diferencias entre países en desarrollo y desarrollados: en Holanda más del 30% de mujeres dan a luz en casa sin ningún control farmacológico del dolor, e incluso si paren en el hospital sólo una minoría de mujeres de bajo riesgo reciben medicación para aliviar el dolor (Senden et al 1988).

En conclusión, en la asistencia de un parto normal son de primordial importancia los métodos no farmacológicos de alivio del dolor. Procedimientos que requieran una gran cantidad de equipo técnico, como la anestesia epidural, sólo pueden ser aplicados en grandes hospitales y por personal especializado. En muchos países estas facilidades no están disponibles, especialmente tratándose de un parto normal. Sin embargo, si bien la demanda de estos métodos viene en gran medida determinada culturalmente, la calidad de los cuidados en partos normales no depende de la disponibilidad de estas facilidades. No son parte de los cuidados esenciales durante el parto. Los métodos farmacológicos nunca deben reemplazar la atención personal a la mujer ni las muestras de amor.

2.7 MONITORIZACION FETAL DURANTE EL PARTO
La monitorización del bienestar fetal es esencial durante el parto. La aparición del padecimiento fetal, generalmente debido a hipoxia, nunca puede ser totalmente excluida, incluso si el parto cumple con los criterios de "normalidad" como es un comienzo a término tras un embarazo sin complicaciones. El riesgo de padecimiento fetal parece ser mayor en la segunda fase del parto y aún más si es un parto prolongado.

2.7.1 EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
La presencia de meconio puede indicar padecimiento fetal y se asocia con muerte intrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974, Gregory et al 1974, Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su presencia durante el parto se considera una indicación para dirigir a la mujer a un especialista. Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el peor de los pronósticos; un meconio sin diluir, a su vez, refleja escasa cantidad de líquido amniótico. La falta de líquido amniótico en el momento de la ruptura de membranas se debe considerar también como un factor de riesgo. La presencia escasa de meconio en el líquido amniótico probablemente refleja un riesgo menor, pero no ha sido investigado con profundidad.

2.7.2 MONITORIZACIÓN DEL LATIDO CARDÍACO FETAL
La relación existente entre el bienestar fetal y la frecuencia cardiaca fetal ha sido investigada en muchos estudios. Está claro que el padecimiento fetal se puede manifestar mediante alteraciones en la frecuencia cardíaca: bradicardia (menos de 120 latidos / min), taquicardia (más de 160 latidos / min), variabilidad reducida o desaceleraciones. Hay dos métodos de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal: auscultación intermitente y vigilancia electrónica continua.

La auscultación intermitente se lleva a cabo mediante un estetoscopio de Pinard, como se ha venido haciendo desde principios del siglo, o con un aparato doppler manual. Cuando se usa el estetoscopio, la mujer se encuentra de espaldas o de lado, aunque es posible oír los latidos del feto incluso estando de pie o sentada. El Doppler se puede aplicar en diversas posturas. La auscultación se realiza una vez cada 15 a 30 minutos durante la fase de dilatación y después de cada contracción en la segunda fase del parto. Si se considera necesario, el latido fetal se compara con el materno. La auscultación intermitente con el Pinnard es la única opción disponible para la mayoría de las matronas de la periferia, tanto en centros de salud como en domicilios. Una ventaja de la auscultación intermitente es su simplicidad, un buen ejemplo de tecnología apropiada, bajo precio (incluso puede ser improvisado) y facilidad de uso, además de ofrecer libertad de movimientos a la mujer. Esto significa que, con una enseñanza adecuada, la matrona puede monitorizar la frecuencia cardiaca fetal en cualquier lugar sin necesidad de estar confinada en hospitales con sofisticados equipos técnicos, como monitores electrónicos. La vigilancia de la mujer puede realizarla la matrona en casa o en una pequeña maternidad. La monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal se usa durante el embarazo de gestantes de alto riesgo, y también durante el parto. Ésta normalmente se realiza por medio de un doppler externo, o por un electrodo interno (vaginal) adherido a la cabeza fetal después de la amniotomía. Aunque la información acerca de la frecuencia cardiaca es más exacta con el último sistema, su interpretación es difícil; los trazados son interpretados de manera distinta por las distintas matronas o médicos e incluso por las mismas personas pero en diferentes momentos (Cohen et al 1982, Van Geijn 1987, Nielsen et al 1987). La sensibilidad de estos métodos en la identificación del padecimiento fetal es alta, pero su especificidad es baja (Grant 1989). Esto significa que el método proporciona un índice muy alto de falsos positivos y un número muy elevado de intervenciones innecesarias, especialmente si se utilizan en el grupo de mujeres de bajo riesgo (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989). En embarazos de alto riesgo el método ha demostrado ser útil y a su vez ofrece tranquilidad a la madre, aunque su uso restrinja sus movimientos.

Uno de los inconvenientes de la monitorización electrónica es que tanto las matronas como los familiares centran su atención más en la máquina que en la propia mujer. En algunos hospitales técnicamente bien equipados, esta monitorización incluso se centraliza en un despacho, haciendo que la matrona sólo se fije en los monitores sin tener necesidad de entrar en la habitación.

2.7.3 ANÁLISIS DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO DEL FETO
La técnica de tomar una muestra sanguínea de la cabeza fetal para confirmar hipoxia se ha venido utilizando desde principios de los 60, y se basa en el análisis del estado ácido - base de la sangre, especialmente el pH. Existen dudas acerca de la exactitud del resultado al tomarse la muestra de una parte crónicamente edematosa, pero aún así ha demostrado su valor en el uso clínico, en combinación con la monitorización electrónica. El método es caro, invasivo, largo e incómodo para la mujer. Al igual que el electrodo interno, su uso puede acarrear riesgos como traumatismos, infección y posiblemente dolor al feto. Finalmente, requiere de continua disponibilidad de un laboratorio y personal cualificado. Por esta razón, su uso está restringido a grandes hospitales con gran número de partos de alto riesgo. Su papel en el seguimiento de un parto de bajo riesgo es limitado: únicamente para propósitos diagnósticos tras detectar alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (Grant 1989).

2.7.4 COMPARACIÓN ENTRE AUSCULTACIÓN Y MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL
Estos dos métodos de vigilancia fetal han sido comparados en multitud de estudios (Haverkamp et al 1976, Neldam et al 1986). El índice de cesáreas y de partos instrumentales fue más alto en todos los grupos electrónicamente monitorizados. Si no se disponía de facilidades para realizar análisis de muestra sanguínea fetal, el índice de cesáreas fue incluso mayor. Existe poca evidencia de que el índice elevado de intervenciones en los grupos electrónicamente monitorizados proporcionase notables ventajas a los recién nacidos. Ni las muertes perinatales ni los índices de Apgar bajos se redujeron. Únicamente mejoró una cosa del desenlace neonatal: las convulsiones (MacDonald et al 1985). Un estudio más profundo demostró que el riesgo más alto de convulsiones producido en el grupo de auscultación, se limitaba a los partos en los que se había utilizado oxitocina. El seguimiento de los niños con convulsiones, demostró una incidencia similar de alteraciones neurológicas entre los dos grupos.

Estos datos tienen importantes consecuencias para la vigilancia fetal durante el parto normal. El incremento sustancial de intervenciones, si el parto es monitorizado electrónicamente, confirma la baja especificidad de este método en los casos de bajo riesgo, y no parece ofrecer ventajas relevantes para el niño. La única excepción es la aparición de convulsiones neonatales. Sin embargo, esto ocurrió principalmente en niños nacidos con el uso de infusiones de oxitocina, y uno se puede preguntar si el parto inducido o estimulado con oxitocina puede ser considerado "normal". En países con técnicas sofisticadas, en que los partos son estimulados con oxitocina o prostaglandinas, éstos son considerados de alto riesgo y sólo se realizan bajo la responsabilidad del obstetra; por tanto, la vigilancia fetal se hará con monitorización electrónica. Un amplio estudio de seguimiento de atención por la comadrona mediante auscultación intermitente en partos normales, pero con monitorización electrónica después de ser trasladada para estimulación con oxitocina, mostró que el número de crisis neonatales fue muy bajo (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990).

La monitorización electrónica intermitente es una variación de la monitorización electrónica continuada. Este método se usa durante períodos de media hora al comienzo del parto, y a intervalos regulares por un período de aproximadamente 20 minutos. En un estudio al azar, Herbst e Ingemarsson (1994) compararon los dos métodos y el resultado de ambos grupos fue igual de bueno. Aunque en este estudio el índice de intervención fue bajo en ambos grupos, se puede esperar que el método, si es aceptado en un parto normal, tendrá las mismas desventajas que la monitorización continua, aunque resulte menos obvio. Esto incluye la restricción de movimientos durante la aplicación y la baja especificidad con las consecuentes intervenciones. Además, su uso rutinario podría producir una desconfianza en la auscultación intermitente, si hay alguna insinuación de que la auscultación pudiera ser menos fiable que la monitorización electrónica. Por supuesto, el uso rutinario de la monitorización fetal electrónica intermitente debe diferenciarse de su utilización como recurso (donde esté disponible), cuando la auscultación señale la posibilidad de sufrimiento fetal. Esta práctica conduce a una atención más estrecha de desviaciones de la normalidad en la auscultación.

En conclusión, el método preferible para la monitorización de un feto durante un parto normal es la auscultación intermitente. En muchos países es el único método disponible para la gran mayoría de las mujeres. Pero también en países industrializados donde el equipo electrónico es de más fácil acceso, la auscultación es el método de elección en un parto normal. Es esencial un cuidado individualizado de la mujer, y esto se puede conseguir fácilmente mediante el contacto personal que requiere la auscultación. Sólo mujeres con riesgo elevado, como partos inducidos o estimulados, o complicados por presencia de meconio en el líquido amniótico, parecen beneficiarse de la monitorización electrónica. En la mayoría de los partos sin riesgo, la monitorización electrónica incrementa el número de intervenciones sin claro beneficio para el feto y con un grado adicional de incomodidad para la mujer.

2.8. LIMPIEZA
La limpieza es un requerimiento fundamental, con independencia del lugar del parto. No es necesario el grado de esterilización usado normalmente en un quirófano, pero las uñas deben estar cortas y limpias, y las manos han de ser cuidadosamente lavadas con agua y jabón. Se debe poner gran atención en la higiene personal de la mujer, así como en la limpieza de la habitación y de todos los materiales a usar durante el parto. En algunos países se usan máscaras y batas estériles para proteger a la mujer de infecciones. Para este propósito son inútiles (Crowther et al 1989). Sin embargo, en regiones con una alta prevalencia de VIH y virus de la hepatitis B y C, estas prendas son muy útiles para proteger a la matrona del contacto con sangre contaminada y otros materiales (OMS, 1995).

La OMS ha establecido el contenido que ha de tener un equipo de parto y su uso correcto y eficaz. Los programas ya en marcha para lograr un efecto positivo del uso de las tres limpiezas (manos, área perineal y umbilical) necesitan ser mantenidos y difundidos. El contenido de un equipo varía según el país, pero debe cubrir las necesidades específicas de una mujer pariendo y estar disponible en cualquier región remota de un país. Estos simples pero efectivos equipos pueden ser preparados en casa e incluir una cuchilla nueva estéril para el cordón umbilical. El equipo y su contenido debe mantenerse limpio y no necesita ser esterilizado. Los materiales desechables del equipo no deben ser usados de nuevo.

Los instrumentos que vayan a ser usados de nuevo deben ser descontaminados apropiadamente de acuerdo con las pautas dadas por la OMS (1995). El equipo que entra en contacto con la piel intacta puede ser lavado, y los instrumentos que se ponen en contacto con las membranas mucosas o la piel no intacta deben ser esterilizados, hervidos o desinfectados químicamente, Los instrumentos que penetran en la piel deben ser esterilizados. Estos métodos sirven para prevenir la contaminación de la mujer y de las matronas.

Algunas medidas se deben tomar en todos los partos para prevenir posibles infecciones de la mujer y/o de la matrona. Estas medidas incluyen el evitar contacto directo con sangre y otros fluidos corporales, y el uso de guantes durante el examen vaginal, al recibir el niño y al coger la placenta. Es importante reducir la posibilidad de infección restringiendo el uso de técnicas invasivas como la episiotomía al mínimo posible, y cuidando mucho el uso de agujas e instrumentos cortantes (por ejemplo durante la sutura) (ICN 1996).


Sobre Rosa Sorribas
Rosa Sorribas es consultora de lactancia certificada internacional (IBCL), doula y fundadora de Crianza Natural. Ha impartido cursos y conferencias sobre temas de lactancia, crianza y porteo.

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