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El cordón nucal, lo que los padres y los profesionales del parto deberían saber

Publicado el miércoles, 08 de mayo de 2013. Autor: Kate Emerson

Este artículo pretende abrir un debate sobre la práctica habitual de comprobar si el cordón umbilical está alrededor del cuello del bebé durante la segunda fase del parto (expulsivo) y desenrollarlo o clamparlo (pinzarlo), intervenciones que no están basadas en las pruebas científicas y que pueden causar daños al bebé durante el nacimiento.

Es importante que las parejas estén informadas sobre el manejo que se hace rutinariamente del cordón nucal y de cómo puede afectar al nacimiento de su bebé. Estar informados de antemano puede ayudar a preparar un plan de parto, a fomentar el diálogo con el personal que les va atender durante el mismo y a evitar daños iatrogénicos.

El cordón nucal
Llamamos cordón nucal al cordón umbilical que está "enrollado" alrededor del cuello del bebé. La mayoría de los cordones nucales solo dan una vuelta alrededor del cuello y están flojos, pero, aunque menos comunes, también existen los nudos prietos, dobles o con múltiples vueltas.1, 2, 3

Varios estudios han mostrado que el cordón nucal:

  • Aparece en un 10%-37% de todos los partos
  • Es más común en bebés masculinos
  • Puede aparecer durante el embarazo o durante el parto
  • Aumenta progresivamente con gestaciones más largas.1, 2, 3, 4

Los profesionales que atienden partos encontrarán cordones nucales de manera regular en su práctica.

El cordón nucal raramente causa algún daño
Habitualmente los cordones nucales no aparecen en los estudios sobre el embarazo y el parto como causa de resultados adversos. Varios autores han concluido que generalmente los cordones no producen ningún daño.5, 6, 7

Algunos estudios han asociado el cordón nucal a un incremento de las deceleraciones variables del ritmo cardíaco del feto durante el parto, así como los cordones prietos con una proporción más alta de estrés fetal y resultados más bajos en el test de Apgar.3, 4, 8 En cualquier caso, en estos estudios retrospectivos la definición de cordón nucal prieto ha sido directamente: "los que se clampan y cortan antes del nacimiento de los hombros", con lo cual la morbilidad a corto plazo podría haber estado causada en mayor medida por las intervenciones realizadas que por la presencia de un cordón nucal. 3

Para más información sobre cordones nucales y sobre cómo los bebés pueden nacer y nacen con nudos flojos, prietos o múltiples, y por qué están desproporcionadamente asociados a riesgos y resultados adversos, consulta http://midwifethinking.com/2010/07/29/nuchal-cords/

Ritual y rutina
Muchos profesionales aprenden en su etapa universitaria la forma en que comprobar de manera rutinaria la existencia de un cordón nucal durante la segunda fase del parto y, si lo encuentran, se les enseña cómo intervenir tirando suavemente para aflojar el nudo, clamparlo y cortarlo.

Las recomendaciones que aparecen en los libros de texto de intervenir en el caso de existir cordón nucal (tanto en partos normales como en emergencias) están basadas en literatura médica no evaluada y no aportan referencias científicas. Son prácticas "ritualizadas".1

Los "rituales" defendidos en los libros de texto médicos son:

  • Realizar una exploración vaginal una vez que la cabeza del bebé ha nacido, para comprobar si existe cordón nucal.
  • Tirar y desenrollar el cordón por encima de la cabeza del bebé antes del "nacimiento" de los hombros si el cordón está flojo.
  • Intentar aflojar el cordón o clamparlo y cortarlo antes del nacimiento de los hombros, si el cordón está prieto.

A pesar de que la literatura médica aparecida a partir de 1840 aconsejaba prudencia a la hora de manipular los cordones nucales, la literatura "revisada" a partir de 1950 no lo hace.1 A partir de entonces los libros de texto para enfermeras y matronas que enseñan el manejo del cordón nucal, no incluyen tampoco los hallazgos de las investigaciones y revisiones médicolegales que han ido apareciendo y que asocian riesgos, daños serios y mala praxis a las intervenciones sobre el cordón nucal.1

Los profesionales deberían saber que tanto el control rutinario, como el intentar soltar las vueltas o clampar el cordón son acciones completamente innecesarias y que pueden tener consecuencias serias para el bebé. Las mujeres y los profesionales que les atienden deberían ser conscientes de que estas intervenciones se realizan habitualmente sin haber pedido el consentimiento de los padres y son contrarias al modelo de cuidados ofrecido por las matronas.1, 2, 9

Tacto vaginal para comprobar si existe cordón nucal
El tacto que ha de realizarse para comprobar si existen vueltas de cordón se lleva a cabo en un momento muy vulnerable para la mujer, cuando la cabeza del bebé acaba de nacer. En la mayoría de los casos, las mujeres no se esperan este examen vaginal y no se les ha solicitado su consentimiento informado.10, 11

Los exámenes vaginales pueden ser dolorosos y estresantes para las mujeres, y aún más cuando son realizados tras el nacimiento de la cabeza del bebé, ya que puede haber daño o trauma en la zona del perineo. Una mujer describió la experiencia a la matrona e investigadora australiana Rachel Reed como "dedos como cristales rotos hurgando en su vagina".2

Comprobar si existe un cordón nucal también puede interferir con el nacimiento, causando un estrés innecesario y trasladando la atención de la mujer de su parto a la intervención que le están realizando.1, 2

No existen pruebas reales que apoyen la práctica del control rutinario en busca del cordón nucal y, sin embargo, es una intervención médica habitual.9 Jefford y sus colegas encontraron que es una práctica común en las maternidades de Estados Unidos, Reino Unido y Australia ,y que se enseña a los estudiantes en el Reino Unido, Estados Unidos, Nueva Zelanda, Irlanda, México y Canadá. (Curiosamente, en respuesta a una encuesta las matronas de Noruega y Dinamarca dijeron que no habían presenciado la práctica de buscar el cordón nucal en sus hospitales.)9

Aflojar y desenrollar el cordón nucal
Traccionar del cordón y deshacer la vuelta por encima de la cabeza del bebé durante el parto es una intervención habitual.12 Al igual que el examen para buscar si hay cordón nucal, esta intervención no está basada en pruebas científicas y cada vez existen más pruebas de que manipular el cordón podría ser perjudicial.4

Por ejemplo, las pruebas muestran que, al manipular el cordón, se estimula la vasoconstricción de las arterias umbilicales, reduciendo la circulación sanguínea.13 Traccionar del cordón umbilical también crea una tensión que puede aumentar el riesgo de que se rompa y que haya sangrado neonatal posterior.6 El efecto real de traccionar del cordón no se conoce aún en profundidad y por tanto no puede ser predicho (sí se conoce el caso de cordones que se han roto como resultado directo de esta intervención, comprometiendo al bebé, a la madre y al profesional).2

Un estudio australiano demostró que, una vez que las matronas en Estados Unidos, Australia, Irlanda y Nueva Zelanda encontraban un cordón nucal, "volvían a realizar la intervención que se les había enseñado durante sus estudios: clampaban y cortaban el cordón."2, 9

Clampar y cortar un cordón nucal prieto
Hoy en día, no existen pruebas que apoyen el corte rutinario de un cordón nucal prieto.1, 2, 4, 9, 14 De hecho, algunas de las razones establecidas para el corte de una vuelta prieta son completamente ilógicas. El clampaje y corte quirúrgico del cordón no alivia la compresión, ni la baja frecuencia cardíaca o la falta de oxígeno, pero sí rompe una completa e irreversible ligadura y amputa al bebé de la única fuente de sangre en circulación, del oxígeno y de las células rojas portadoras de oxígeno. Si el cordón es clampado y cortado antes de que se haya, al menos, intentado el nacimiento del bebé, no se puede tener la seguridad de si era corto o si interfería con un nacimiento seguro.

En el año 1842 la recomendación médica era que, si el cordón estaba alrededor del cuello "tan prieto que podía estrangular al bebé", este debía aflojarse, o, si esto era imposible, "no debía tocarse el cordón y ver si el bebé nacía"; únicamente si se observaba que impedía el nacimiento debía cortarse.1 El manual Handbook of Obstetric Nursing de 1899 recomendaba buscar la existencia de un cordón nucal, pero no cortarlo si se encontraba. Este consejo continuó en los textos de matronas hasta 1930.1 La edición de 1961 de Williams Obstetrics todavía aconsejaba paciencia tras el nacimiento de la cabeza del bebé y esperar a la siguiente contracción para que saliesen los hombros.15 Pero a partir de 1976 el mismo libro introduce la nueva idea (sin pruebas científicas) de que si el cordón umbilical está fuertemente enrollado alrededor del cuello debería cortarse entre dos pinzas y sacar al bebé inmediatamente.15

Cuando el proceso normal del parto termina de forma abrupta16, un nacimiento inmediato se convierte en algo crucial. Sin embargo, esto no siempre es una garantía, ya que existen varios casos documentados en investigación (Mercer y otros) y en revistas médicas donde cortar el cordón antes del nacimiento de los hombros produjo daños iatrogénicos, incluyendo parálisis cerebral, parálisis de Erb, desarrollo general retardado e incluso la muerte.15

Aunque parece que algunos bebés toleran bien que se corte el cordón umbilical, hay pruebas claras de que cortar un cordón que viene prieto antes o inmediatamente tras el nacimiento puede producir serios daños e incluso a la muerte.1, 14, 15 Muchos autores han observado y documentado importantes riesgos y efectos como causa directa del corte de un cordón prieto: peligro vital, hipovolemia, anemia, shock, encefalopatía hipóxica isquémica, parálisis cerebral, defectos cognitivos y muerte.8, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20

El riesgo y daño resultante de cortar el cordón se debe a los efectos de la compresión en el cordón umbilical cuando está prieto. Antes del clampaje, la compresión de un cordón nucal prieto puede producir una pérdida de volumen de sangre y un desequilibrio ácido básico en el bebé.14 Al cortar el cordón se impide la reperfusión y la oxigenación del bebé. En los casos más serios los bebés nacen mostrando palidez, respiración irregular, puntuación baja en el test de Apgar, jadeos, taquicardia, pulsos periféricos débiles, hipotensión y acidemia.21 Con el cordón ya cortado estos bebés no pueden recibir la transfusión placentaria y corregir estas condiciones.

En 1991, la maniobra de Somersault fue descrita por primera vez como una opción para el manejo de un cordón nucal prieto sin tener que cortarlo.6 La maniobra de Somersault apoya la fisiología del parto y deja el cordón intacto, lo cual es necesario para la transfusión placentaria y de vital importancia para el bebé nacido con un volumen en sangre reducido.14

Conclusión
La búsqueda e intervención rutinarias sobre los cordones nucales, sin pruebas de si es beneficioso o necesario, está en contra de la filosofía de la práctica basada en la investigación científica y, en particular, del modelo no intervencionista de cuidado de las matronas durante el parto fisiológico normal.

Los profesionales que actúan de forma clínica y no rutinaria ante un cordón nucal (y con la menor intervención posible) protegerán la anatomía y fisiología normales y evitarán los daños iatrogénicos.

Cuando los profesionales empiezan a observar a bebés que nacen con cordones alrededor del cuello, sin intervención, también dejan de buscar rutinariamente estos cordones enrollados y evitan, con ello, la indignidad, el dolor y la distracción que un tacto produce a la mujer en el momento en que su hijo está naciendo.

Hasta que el "manejo" del cordón nucal deje de ser una práctica rutinaria, lo mejor será aconsejar a las mujeres que comenten con antelación estas intervenciones con los profesionales que van a atender su parto. Las mujeres pueden insistir en que las intervenciones solo sean realizadas cuando resulten necesarias, apoyándose siempre en las pruebas científicas. Las parejas, los acompañantes en el parto y las doulas deberían ser conscientes de los rituales alrededor del cordón umbilical y entender claramente las preferencias de la mujer durante el expulsivo y alumbramiento.

Referencias:

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  • Reed, R. Barnes, M. and Allan, J. (2009) Nuchal cords: sharing the evidence with parents, British Journal of Midwifery, February 2009, Vol 17 (2): 106-109.
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  • Otros artículos (en inglés)

    1. Jackson H, Melvin C, Downe S 2007 Midwives and the fetal nuchal cord: a survey of practices and perceptions. Journal of Midwifery and Womens Health 52 49-55
    2. Janet D, Larson MD, William F, Rayburn MD, Crosby RSS, Gary R, Thurnan MD. (1995) Multiple cord entanglement and intrapartum complications. Am J Obstect Gynecol 173:1228-31.
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    4. Melvin C, Downe S 2007 Management of the nuchal cord: a summary of the evidence. Br J Midwifery 15(10) 617-21
    5. Walsh Downe Evidence for Neonatal Transition and the First Hour of Life. Essential Midwifery Practice: Intrapartum Care pp 85-89

Importante: La información contenida en este artículo es una traducción de la página publicada en cord-clamping.com y no pretende ofrecer información médica. Este artículo tiene el exclusivo propósito de compartir información y crear intercambio de opiniones, por lo que los administradores del sitio web no se hacen responsables de ninguna pérdida, herida o daño ocurrido relacionado con la utilización del contenido de la información expuesta o vinculada a esta página. Cada individuo, en colaboración con el personal sanitario, debe determinar el curso apropiado del tratamiento o manejo de una situación.


Sobre Kate Emerson
Kate Emerson es estudiante de Ciencias de la Salud y doula certificada. Más infomación en: www.cord-clamping.com

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