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Reborde cervical anterior: cómo arruinar un parto perfecto

Publicado el miércoles, 28 de marzo de 2012. Autor: Rachel Reed

Una mujer está de parto y todo va bien. Comienza a pujar con las contracciones y su matrona la anima a escuchar lo que le pide su cuerpo. Después de un rato la matrona le hace un tacto "para ver qué está pasando" y se encuentra un reborde anterior. Le dice a la mujer que deje de empujar porque no está completamente dilatada y podría hacerse daño. Esta es una situación que escucho una y otra vez.

Lo que la matrona le transmite a la mujer al decirle esto es que su cuerpo la está engañando, no está aún listo para empujar. La mujer se queda confusa y asustada. No es capaz de dejar de empujar y al luchar contra su cuerpo está creando más dolor. Como es incapaz de dejar de pujar quizá se le ofrezca ponerse la epidural. Se le pone la epidural acompañada de más máquinas y monitoreo. Más tarde, otro examen vaginal dirá que el cérvix está ya completamente dilatado y comenzaran los pujos dirigidos. El final de la historia es habitualmente un parto instrumentalizado (fórceps o ventosa) por algún problema relacionado con la epidural: pujos dirigidos, distrés fetal, falta de progreso, bebé mal posicionado debido a una posición supina y /o reducido tono pélvico.

El mensaje que la mujer recibe de su parto es que su cuerpo le falló, cuando el hecho es que fueron la matrona y el sistema los que fallaron.

Antes de que nadie se ponga a la defensiva, no voy a señalar con el dedo porque yo he sido esa matrona. Como a muchas matronas, se me enseñó que las mujeres no deben empujar antes de que el cérvix esté completamente dilatado. Este artículo es un intento de motivar una reflexión sobre este tema, o mejor dicho, sobre la no existencia de este tema.

Anatomía y fisiología
El parto es un proceso fisiológico extremadamente complejo en el que, simplificándolo muchísimo, podemos decir que ocurren principalmente tres cosas:

  • La dilatación del cérvix
  • La rotación del bebé a través de la pelvis
  • El descenso del bebé por la pelvis

Pero no es un proceso secuencial, sino que todo pasan al mismo tiempo y en grados distintos. Así que mientras el cérvix se está dilatando, el bebé también está rotando y descendiendo.

1. Dilatación del cérvix
El cérvix no se abre tal y como se dibuja en los modelos de dilatación obstétrica, en un precioso y perfecto círculo (Sutton 2001). Se abre de atrás hacia delante como una elipse. La abertura del cérvix se encuentra hacia el fondo de la vagina y durante el parto se abre hacia delante. En algún punto del parto casi todas las mujeres tendrán un reborde anterior porque ésta es la última parte del cérvix que será arrastrada por encima de la cabeza del bebe.

El que este reborde se detecte dependerá de si se llega a hacer un examen vaginal y en qué momento se realiza. El reborde posterior es prácticamente desconocido porque es la parte del cérvix que desaparece primero. O quizá porque cuesta más alcanzarlo con los dedos y por tanto localizarlo.

El cérvix se dilata porque las fibras musculares del fundus (parte superior del útero) se retraen y acortan con las contracciones, que tiran del cuello para que se abra. Para que esto ocurra no es necesaria la presión o presentación de alguna parte del bebé, como por ejemplo la cabeza o las nalgas (hablaremos solo de la cabeza de momento). En cualquier caso, la cabeza puede influir en la forma del cérvix mientras se dilata alrededor de ella. Por ejemplo, un bebé con la cabeza bien flexionada y en posición anterior (OA) (ver imagen A) creará un cérvix mas circular. Un bebé en presentación posterior (OP) o con la cabeza deflexionada (ver imagen B) creará una forma menos perfecta. La mayoría de los bebés estará en algún punto entre estos dos extremos, mientras el cérvix se abre y cambia de posición al rotar.

2. Rotación

Los bebés entran en la pelvis a través de las "alas" de la pelvis. Como puede verse en las imágenes, es más fácil para ellos entrar con su cabeza en una posición trasversal. Mientras el bebé desciende por la cavidad su cabeza estará asinclítica (con el hueso parietal del lado de la cabeza, guiando). Esto es porque la propia pelvis requiere que el bebé entre en ese ángulo, como muestra la imagen de la derecha. Una vez dentro de la cavidad, el bebé tiene espacio suficiente para rotar a una mejor posición de salida, la cual es habitualmente la posición OA. La rotación se ve favorecida por el suelo pélvico y, frecuentemente, por los pujos.

3. Descenso. Necesidad de pujar.
La necesidad de pujar, y estoy hablando del pujo espontáneo, visceral e imparable, se desencadena cuando la parte del bebé que se presenta desciende dentro de la vagina y aplica presión sobre el recto y el suelo pélvico. A esto se le llama el "reflejo de Ferguson". Este reflejo no depende de lo que esté haciendo el cérvix, sino de donde está la cabeza del bebé y lo que esté haciendo. Así que, si la cabeza del bebé llega a este punto antes de que el cérvix haya terminado de dilatar, la mujer comenzará a pujar espontáneamente. Un escenario alternativo pero común se produce cuando el cérvix está completamente abierto pero el bebé no ha descendido lo suficiente para activar el pujo. Desafortunadamente algunos sanitarios dirán a la mujer que tiene que empujar y crearán dificultades en vez de esperar al descenso y pujo espontáneos.

Pujar antes de la dilatación completa
Si no decimos a las mujeres cuando deben pujar, pujarán cuando su cuerpo lo necesite. Si estamos dirigiendo el pujo, nos arriesgamos a trabajar contra la fisiología del parto y a crear problemas. El pujo espontáneo antes de la dilatación completa es normal y fisiológicamente ayuda cuando:

  • El bebé desciende por la vagina antes de que el cérvix esté dilatado. En este caso, la presión adicional por el pujo hacia abajo ayudará al bebé a superar la barrera del cérvix mientras lo aparta.
  • El bebé está en una posición posterior y la parte dura y prominente del hueso occipital (la parte de atrás de la cabeza) presiona el recto. En una posición OA esta parte de la cabeza está contra la sínfisis del pubis y el bebé tiene que descender más profundamente antes de presionar el recto con la parte frontal de su cabeza. En el caso de una presentación OP, pujar puede ayudar a rotar a una posición OA.

Aún me falta encontrar algún estudio que indique que pujar cuando un cérvix aún no esté completamente dilatado cause algún daño. He oído muchas veces que lo dañaría, pero realmente no me ha ocurrido nunca.

Me he encontrado con cérvix hinchados y edematosos, la mayor parte en mujeres con epidural que no podían moverse. Pero esto ocurre con o sin los pujos. Puedo entender que los pujos fuertes y dirigidos puedan magullar un cérvix. Pero no entiendo cómo una mujer puede hacerse daño a sí misma siguiendo su necesidad instintiva de pujar. En muchos aspectos la discusión sobre pujar o no carece de sentido, ya que una vez que el reflejo de Ferguson se adueña de la mujer la situación está fuera de control. Puedes dejar que ocurra o empezar a mandar a la mujer que deje de hacerlo, algo que le resultará imposible.

Decir a las mujeres que pujen o no es algo cultural; no está basado en investigaciones fisiológicas. Por ejemplo, en algunas partes del mundo como África central, a las mujeres se les dice que empujen durante todo el parto (¡en un cérvix sin dilatar!). Esta orden va habitualmente acompañada de su matrona, que da de sé el cérvix de forma manual, lo que resulta muy molesto para la madre. Alternativamente en otras partes del mundo, por ejemplo en los Estados Unidos, a las mujeres se les dice que no empujen hasta un punto del parto prescrito.

Cuando se las deja hacer durante el parto, las mujeres se quejan ocasionalmente de dolor asociado al reborde cervical que está "pellizcado" entre la cabeza del bebé y su sínfisis púbica durante una contracción de pujo. En este caso, se puede ayudar a la mujer sugiriendo que se ponga en una posición que quite presión sobre el reborde, por ejemplo, recostada boca arriba. Cuando se deja a las mujeres tranquilas, lo hacen de manera instintiva. En un reciente parto en el agua, una madre primeriza, que había estado pujando espontáneamente durante un rato a cuatro patas, se puso a flotar sobre su espalda. Un poco más tarde me pidió que le dijese a qué altura se encontraba su bebé (siendo una necesidad de ella el saberlo, no mía). El bebé no estaba lejos, pero tenía un reborde gordito y flexible delante de su cabeza. La madre también tocó la cabecita de su bebé y continúo empujando como antes. Su hija nació 30 minutos después.

Sugerencias
Evita las exploraciones vaginales (tactos) durante el parto. Lo que no sabes (si existe un reborde cervical) no puede hacerte daño a ti ni a nadie. Los tactos son un método poco fiable para certificar el progreso, y los tiempos prescritos para el desarrollo del parto no están basados en puebas científicas. http://midwifethinking.com/2010/12/22/stages-of-labour-and-collusion/

Ignora los pujos y no digas las palabras "pujo" o "empujar" durante el parto. Hacer preguntas o dar instrucciones interfiere con los instintos de la mujer. Por ejemplo, preguntar "¿estás empujando?" puede traer como resultado que la mujer se ponga a pensar… ¿lo estoy haciendo? ¿Debería hacerlo? ¿No debería? Pensar y preocuparse es contraproducente para la liberación de oxitocina y, por tanto, para el parto. Si está pujando, déjala seguir con ello y no digas nada.

No digas a la mujer que deje de pujar. Si está pujando espontáneamente y no le has dirigido tú, no podrá parar. Pujar ayudará a no entorpecer el parto. Decirle que no puje es quitarle el poder y decirle que su cuerpo "no sabe". Además, después de luchar contra el impulso de pujar puede resultarle difícil seguir a su cuerpo y pujar cuando se le permita más adelante (Bergstrom 1997).

Si una mujer ha estado pujando espontáneamente durante un tiempo con un dolor excesivo (habitualmente localizado encima del hueso púbico), es posible que tenga un reborde cervical "pellizcado" contra la sínfisis púbica. No hay necesidad de hacer un examen vaginal para confirmarlo, salvo que ella quiera. Si sospechas o sabes que hay un reborde cervical:

  • Asegúrale a la madre que su progreso es fantástico y que le queda poco camino.
  • Pídele que escuche a su cuerpo en todo lo que le pida hacer, pero no la fuerces a empujar.
  • Ayúdale a encontrar una posición en la que no tenga presión sobre el reborde y en la que se sienta cómoda, habitualmente en posiciones reclinadas.
  • Si la situación continúa y está causando distrés, aplica presión hacia arriba, continua y firme, durante una contracción, justo por encima del hueso púbico en un intento de "subir" el cérvix por encima.
  • Si la mujer está pidiendo más ayuda, es posible empujar el reborde cervical manualmente sobre la cabeza del bebé internamente, aunque esta es una maniobra que resulta muy incómoda.

Esta situación de "pellizco" es rara, y un reborde cervical habitualmente desaparecerá sin causar ningún problema.

En resumen, un reborde cervical anterior es normal durante el proceso del parto. No requiere ningún tipo de acción y lo mejor es no detectarlo. Las complicaciones relacionadas con el reborde provienen justamente de detectarlo y manejar la situación como si fuese un problema.

Artículo original: http://midwifethinking.com/2011/01/22/the-anterior-cervical-lip-how-to-ruin-a-perfectly-good-birth/


Sobre Rachel Reed
Rachel Reed es comadrona y educadora. Está especializada en partos en casa y da clases en la Universidad de Sunshine Coast, en Australia.

Documentos de Rachel Reed publicados en Crianza Natural

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