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La placenta acreta

Publicado el martes, 07 de febrero de 2012. Autor: Marion Toepke McLean

Imaginemos el siguiente escenario. Ya ha nacido el bebé sin ninguna complicación y comienza a mamar él solo. La familia se arremolina alrededor encantada. La matrona mira de reojo el cordón umbilical, esperando la señal de la separación de la placenta del útero: el alargamiento del cordón, el pequeño chorrito de sangre… De vez en cuando, con suavidad y de manera discreta, palpa el fondo del útero, comprobando su firmeza y altura. No lo masajea ni lo presiona. No ha tirado del cordón ni ha hecho ningún intento de provocar el alumbramiento de la placenta. Los signos vitales son buenos. Hasta ahora, ¡todo en orden!

Si la matrona decide cortar el cordón, podría vaciar de sangre la placenta. Esto significa que saldría la sangre que está en la placenta, no la perteneciente a la madre, descomprimiéndola. Con ello se podría provocar el alumbramiento, en el caso de que la placenta estuviera normalmente implantada.

Ahora la matrona puede ponerse guantes estériles y examinar el útero por dentro y el canal del parto revisando si hay daños. Para averiguar si la placenta está desprendida puede seguir el cordón hasta arriba. Si se ha separado, probablemente notará la suave superficie que estaba hacia el bebé, con sus abultados vasos sanguíneos, protruyendo a través del cérvix. O quizá pueda palpar la superficie que estaba hacia la madre, parecida a la textura del hígado, saliendo por el cuello del útero.

Pero quizá no perciba ninguna de estas dos cosas. No hay signos de separación de la placenta ni sangrado, excepto el que procede de las laceraciones del canal del parto. Estos pueden ser los signos de una placenta acreta. En este caso, la matrona se podrá considerar una persona afortunada si consigue recordar en estos momentos las palabras del poeta Alan Ginsberg, "It´s never too late to do nothing at all" ("Nunca es demasiado tarde para no hacer nada").

La placenta acreta es una forma anormal de adherencia de la placenta a la pared del útero. En vez de formarse en el revestimiento endometrial del útero, ha crecido hacia la pared muscular del útero, a veces incluso a través del músculo. Puede haber crecido toda la placenta hacia dentro, o solo parte de ella. Si la placenta está unida a la superficie del miometrio, el término que aplica es acreta; si la placenta ha crecido en el músculo, se llama increta; y, si ha crecido a través del músculo y otros órganos, se llama percreta. La placenta anormalmente adherida no se separa espontáneamente de la pared uterina, y los intentos de retirarla pueden llevar a una hemorragia gravísima. La placenta acreta en todas sus formas es una de las persistentes causas de muerte materna.

La extracción de una placenta retenida es mejor llevarla a cabo en una sala de operaciones con una vía intravenosa colocada y la opción inmediata de una transfusión de sangre. Incluso con estas precauciones puede ocurrir que sea imposible parar la hemorragia sin tener que quitar el útero. Y puesto que una histerectomía puede conllevar incluso una mayor pérdida de sangre, si ya ha tenido lugar una pérdida importante cuando se toma la decisión de quitar el útero, la vida de la madre puede correr peligro o su salud verse comprometida.

Es por esta razón por la que investigadores de la Escuela Médica de la Universidad de Utah recomiendan el parto con cesárea e histerectomía sin retirar la placenta en casos en los que la placenta acreta haya sido identificada por ecografía y/o resonancia magnética1. El peligro mortal de la pérdida de sangre se evita cuando no se intenta separar la placenta. En una serie de 76 casos de placenta acreta investigados por este equipo, las complicaciones maternales se redujeron a un 36% si se seguía su recomendación. Cuando se intentaba la separación de la placenta antes de una histerectomía, las complicaciones ocurrían un 67% de las veces.

Hay, sin embargo, un tratamiento conservador y válido que puede preservar la fertilidad femenina, como han revelado estudios en Francia y Australia. Se trataría simplemente de dejar la placenta en su sitio, dentro del útero, para que sea reabsorbida por el cuerpo.

El Dr. L. Sentilhes, del departamento de ginecología y obstetricia de Angers, en Francia, junto con colegas de toda Francia, publicó tres artículos en el 2010 relacionados con un estudio retrospectivo, realizado en diversos centros, de 167 pacientes con placenta acreta entre 1993 y 20072, 3, 4. En estos casos, la placenta se dejaba in situ a no ser que tuviese lugar una hemorragia, sin ningún intento de sacarla por la fuerza. Dieciocho mujeres necesitaron una histerectomía primaria (durante el proceso) y otras dieciocho la necesitaron más adelante. El resto de las mujeres, 131, experimentaron la reabsorción de la placenta y se recuperaron con éxito. De las 27 que querían tener más hijos, 21 habían dado a luz a niños sanos a las 34 semanas de gestación o más al concluir el estudio y tres más estaban intentando concebir.

Los investigadores concluyeron: "En caso de placenta acreta, la paciente y su pareja deben estar involucrados en la toma de decisiones… Parece razonable proponer una cesárea con histerectomía a pacientes multíparas que no desean otro embarazo. En mujeres jóvenes que desean la opción de tener más hijos y que acceden a un seguimiento y control intensivos, un tratamiento conservador sería preferible. Cuando la placenta acreta es diagnosticada durante el parto, las dos opciones continúan siendo posibles si los intentos de retirar la placenta son evitados antes de que tenga lugar una hemorragia posparto severa. En casos de placenta percreta con la vejiga involucrada, el tratamiento conservador podría ser el manejo óptimo." 3

Investigadores de la Universidad de Nueva Gales del Sur, en Australia, informaron de una serie de pacientes con placenta acreta, evaluando la utilidad de las imágenes en el diagnóstico, y concluyeron: "El manejo conservador de la placenta acreta en estos casos muestra pruebas mediante ultrasonidos de la reabsorción de la placenta acreta dejada in situ tras un parto vaginal con mínimos requisitos de productos sanguíneos y la preservación de la fertilidad."5

El Dr. M. Provensal y sus colegas del departamento de ginecología y obstetricia del Hospital Universitario La Concepción en Marsella, Francia, llevaron a cabo un estudio retrospectivo observacional de cohorte de todos los casos identificados de placenta acreta en su hospital desde 1993 hasta 20076. En 46 pacientes se intentó el tratamiento conservador de las cuales seis pacientes sufrieron una histerectomía secundaria. Doce de las catorce mujeres que deseaban ser madres otra vez consiguieron un total de 15 embarazos, en los cuales hubo dos placentas acretas recurrentes. Los investigadores concluyeron que el manejo conservador de la placenta acreta puede preservar la fertilidad.

El Dr. G. Kayem y sus asociados del Hospital Maternitée Port-Royal en Paris, Francia, compararon el tratamiento radical contra el conservador a través de una revisión retrospectiva de los archivos médicos de todos los pacientes en su centro de atención terciaria desde 1993 hasta 20027. Durante este periodo, sus protocolos de manejo para casos de placenta acreta cambiaron. Desde 1990 hasta 1997, se retiraba la placenta manualmente; desde 1997 hasta 2002, la placenta se dejaba en el interior en caso de ser acreta salvo que ocurriese una hemorragia. En el primer periodo tuvieron lugar un 84% de histerectomías; en el último, un 15%. De media, en el periodo de manejo conservador se hicieron un tercio menos de transfusiones de sangre, y la coagulación intravascular diseminada ocurrió en un 38% de los casos frente a un 5% en los pacientes tratados de forma conservadora. Sin embargo, hubo siete infecciones en el último grupo en comparación con ninguna en el primer grupo. Los investigadores concluyeron: "El tratamiento conservador de la placenta acreta parece ser una alternativa segura al manejo radical".

Los doctores D. Clemt, G. Kayem y D. Cabral del Hospital Maternitée Port-Royal de Paris informaron de dos casos de placenta previa percreta en los cuales se realizó una cesárea y se dejó la placenta en su sitio8. La placenta desapareció 5-6 meses después del parto.

Estas son algunas revisiones que deberían invitar a la reflexión. No solo nuestras acciones son importantes a la hora de manejar casos de placenta acreta, sino también las políticas de nuestros hospitales locales. La importancia de este tema nunca será demasiado enfatizada. La incidencia de la placenta acreta está estimada en 1 por cada 2.500 partos, pero el porcentaje aumenta rápidamente, por lo menos en parte porque el haber tenido una cesárea previa es un factor de riesgo. Se encuentran porcentajes muy altos de placenta acreta en mujeres con tres o más cesáreas anteriores. La placenta previa también incrementa el riesgo de acreta.

No solo son nuestras acciones durante la tercera fase del parto críticas para la vida de nuestras madres, sino también nuestros intentos de prevenir cesáreas innecesarias.

Bibliografía:

  • Eller, A.G., et al. 2009. Optimal management strategies for placenta accreta.BJOG, April; 16(5): 648-54.
  • Sentilhes, L., et al. 2010. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstetrica and Gynecology, March; 115(3) :526-34.
  • Sentilhes, L. et al. 2010. Placenta accreta: frequency, prenatal, diagnosis and management. Presse Med, July-August; 39(78):765-77. Epub 2010 March 19.
  • Sentilhes, L., et al. 2010. Fertility and pregnancy outcome following conservative treatment for placenta. Human reproduction, Nov.; 116(5):2803-10
  • Bennet, M.J., and M. Townsend 2009. Conservative management of clinically diagnosed placenta accreta following vaginal delivery. Aust NZ J Obstet and Gynecol Dec.; 49(6); 647-49
  • Provensal, M. et al. 2010. Fertility and obstetric outcome after conservative management of placenta accreta. Int J Gynecol Obstet May 109(2):147-50
  • Kayem, G. et al. 2004. Adherent Placenta: new management options. Obstetrica and Gynecology, Sept; 104(3):531-36
  • Clemt, D.G. Kayem and D. Cabral. 2004. Conservative treatment of placenta percreta, a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May; 114 (1):1108-09

Copyright © 2011 Midwifery Today, Inc. Todos los derechos reservados. Publicado con el permiso de Midwifery Today, Número 97, Primavera 2011. www.midwiferytoday.com / Tel. + 1 541 344 7438

Nota sobre la traducción:
El contenido de Midwifery Today ha sido publicado originalmente en inglés. Midwifery Today, Inc. no garantiza la traducción precisa de sus contenidos en otro idioma que no sea el inglés, incluyendo la exactitud de la traducción del sitio web de Midwifery Today. Para consultar el contenido preciso de Midwifery Today, acuda siempre a la versión en lengua inglesa.


Sobre Marion Toepke McLean
Marion Toepke McLean es matrona certificada y enfermera de familia en activo que ha atendido partos en casa, en casas de partos y en hospitales desde 1962, y que ejerce además como matrona de atención primaria desde 1971. Es autora de "Marion´s Message" (El mensaje de Marion) y de artículos para Midwifery Today desde el primer ejemplar.

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